2013年《医疗质量考核细则》解读(医务科)

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1、2013年《医疗质量考核细则》解读医务科2013.3.14总表一、病历质量（10分）1、杜绝乙级、丙级病历：①发现一份乙级病历，扣5分；②发现一份丙级病历，扣10分。2、运行病历书写要及时：发现一次重要记录不及时，扣5分。3、内涵质量要高：按评分表评分。4、归档病历上交要及时（出院48小时内上交）：归档病历要求出院48小时内上交，出院72小时—5天内上交，每份病历每晚交1天扣0.02分，出院5天后上交，每份病历每晚交1天扣0.1分。分项目运行病历考核评分表二、规章制度（10分）1、危急值制度，考核依据：《三级

2、综合医院评审标准实施细则》第三章第六节“临床危急值报告制度”和3.2.3.1“危急值报告制度与处置流程”。2、交接班制度，考核依据：医疗核心制度。3、会诊制度，考核依据：医疗核心制度。4、死亡病例讨论制度，考核依据：医疗核心制度。5、疑难病例讨论制度，考核依据：医疗核心制度。6、术前讨论制度，考核依据：医疗核心制度。7、手术部位标识制度，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第三章3.3.2“有手术部位识别标识制度与工作流程”。8、手术安全核查制度，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第三章3.3.

3、3“有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程”。9、手术风险评估制度，考核依据：同上述第8条。分项目分项目三、科室质控与日常管理（10分）（一）科室质控：1、病历一级质控，考核依据：自2012年4月开始全院开展病历一级质控，目的是让全科医生都参与到病历互查中，持续提高病历内涵质量。2、临床路径上报、分析总结，考核依据:《三级综合医院评审标准实施细则》第四章4.4.4“建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标进行统计分析”4

4、.4.5.1“对临床路径疗效、费用、成本进行卫生经济学评估，对临床路径依从性进行监控”。3、住院超30天患者上报、评价，考核依据:《三级综合医院评审标准实施细则》第四章4.5.7.5“对住院时间超过30天的患者进行管理与评价”。4、业务学习与技能培训，考核依据:《三级综合医院评审标准实施细则》第四章4.2.3“坚持‘严格要求、严密组织、严谨态度’，强化‘基础论、基本知识、基本技能’培训与考核”5、医疗不良事件上报，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第三章第九节“妥善处理医疗安全（不良）事件”。6、重大

5、手术、非计划二次手术审批、上报，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第四章第六节“手术治疗管理与持续改进”4.6.4、4.6.87、手术质量评价，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第四章第六节“手术治疗管理与持续改进”（二）日常管理：1、指令性工作完成情况；2、参加院周会情况；3、院业务学习、病例讨论参加率、出勤率。分项目分项目优秀典型示例（疼痛科——病历一级质控）做法：科主任每周不定时、随机抽查运行病历，按病历书写规范要求严格审查，临床医生均能高标准、高质量的书写好各项医疗文书，并坚持临床医师

6、互查，姜雪冰医师查徐锋医师，徐锋医师查尹正旭医师，尹正旭医师查杨柳医师，杨柳医师查姜雪冰医师。每天的夜班医生抽查所要查的医师的病历3份，并把存在的问题反馈到每个医生并及时纠正。根据存在的问题，认真总结，并再次认真学习《河南省病历书写基本规范实施细则》，以提高大家的业务水平及病历书写水平。疼痛科《病历一级质控》记录本疼痛科《病历一级质控》记录本1、平均住院日：①概念及意义：平均住院日：指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。平均住院日是反映医疗

7、资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重要而敏感的指标。缩短平均住院日，充分利用现有卫生资源，提高医院整体运行效率，是医院发展的大势所趋，是医院管理者必须充分重视和着力解决的问题之一。另外，平均住院日也是评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标，他全面地反映医院的医、护、技力量和医院的管理水平。在确保医院服务质量的前提下，有效缩短平均住院日能使医院在实现资源成本最小化的同时，减少患者的直接和间接费用，达到医院综合效益的最大化。四、工作效率（6分）②计算公

8、式：平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数③指标要求:1、《三级综合医院评审标准实施细则》第一章1.1.1.1：平均住院日≤12天；2、《2013年全省二级以上医院宏观监管“十大指标”》：平均住院日≤11天；3、《南石医院2013年工作规划》：平均住院日＜10.5天。④目标值计算方法：因任务较艰巨，除个别科室外，2013年目标值与2012年目标值基本持平，不再提高要求。即:目标值是在前三年平