医疗质量管理考核标准(医务科)

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1、XXXXX医院医疗安全质量管理考核记录本医务科2016年月检查科室非手术科室：内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室:普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验(输血)科、病理科注：1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级： Ⅰ级事件(警告事件)—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件)—— 在疾病医

2、疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。  Ⅲ级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。  Ⅳ级事件(隐患事件)—— 由于及时发现错误，但未形成事实。非手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室：日期：年月日考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分1.科室质量管理工作(15分)1.质控小组活动记录每月≥1次2.未按时参加医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.每项不符合要求扣2分2.科室质量与

3、安全管理小组未开展质控活动扣5分2.依法执业(15分)1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作4.开展新技术新业务准入及质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录每项不符合要求扣2分3.住院患者诊疗工作(10分)1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记

4、录4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣1分4.医疗文书质量(10分)1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2.抽查申请单.处方，检查书写质量3.病历未及时打印视为未完成4.甲级病历≥95%，无丙级病历1.每项病历缺陷扣1分2.每处医师未签字扣0.2分3.病历出现拷贝扣2分4.出现丙级病历该项不得分5.医疗工作制度执行情况(10分)抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况1.检查交接班记

5、录.病例讨论记录.技术准入等相关记录2.查住院时间超30天患者管理记录3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者4.输血适应症掌握情况5.成分输血使用率≥95%6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程8.积极开展自体血回输的临床应用1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分2.每处医嘱未签字扣0.2分3.危重病人未及时下病危或未书写抢救记录扣2分4-8.考核要点一项达不到要求扣1分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分6.单病种及临床路径管理(10分)1.检查单病种管理制度，查相关登记

6、2.检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径.入径率.变异分析.有无患者知情同意书.满意度调查1.未开展单病种管理扣5分2.未开展临床路径工作扣5分3.考核要点达不到要求每项扣2分7.患者安全目标(10分)1.抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况2.检查危急值登记.处理记录3.检查口头医嘱执行情况4.检查不良事件报告情况5.检查毒麻精药品管理1项不合格扣2分8.医患沟通情况(5分)1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检查及操作.术前等2.对患者进行调查，了解沟通情况1.医患沟通.知情告知不达要求，每项扣0.2分

7、2.医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分9.医疗安全管理(5分)1.检查相关记录：不良事件登记上报记录.2.统计科室投诉情况3.有无私自外转病人或院外取药1.不良事件未上报扣1分2.有过失投诉扣1分5.其他不符合要求每项扣1分10.出院病人随访(5分)1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率大于80%2.检查特定患者随访记录1.出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分2.无特定患者随访扣1分3.未进行随访不得分11.医疗工作任务(5分)1.完成医院下达的医疗任务情况2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导.人员培训执行情况3.检查科室执行医院指令性任务情况

8、要点一项不符合要求扣1分本月存在的问题