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时间:2018-11-30
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1、中医经典案例选讲第三讲仲景杂病辨治一、黄疸辨治二、情志类疾病辨治三、风湿类疾病辨治四、心血管疾病辨治五、虚损类疾病辨治六、痰饮、水气类疾病辨治七、妇科疾病辨治一、黄疸辨治【原文】寸口脉浮而緩,浮則為風,緩則為痹,痹非中風,四肢苦煩,脾色必黃,瘀熱以行。(1)【原文】師曰:病黃疸,發熱煩喘,胸滿口燥者,以病發時,火劫其汗,兩熱所得。然黃家所得,從濕得之。一身盡發熱而黃,肚熱,熱在裏,當下之。(8)【原文】阳明病,脉迟者,食难用饱,饱则发烦头眩,小便必难。此欲作榖疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。(3)【原文】諸病黃家,但利其小便;假令脉浮,當以汗解之,宜桂枝加黄芪湯主之。方見水气病中。(
2、16)医案袁某某,男,23岁。因黄疸8天而入院。病人于入院前12天开始畏寒发热,伴有上呼吸道感染,疲乏,食欲不振。曾在联合诊所服消化药片,无任何进步。4天后热退,巩膜及皮肤随即出现黄疸,小便深黄,乃入院治疗。体检:体温36.5C,脉搏72次/分,呼吸20次/分,血压110/60毫米汞柱;巩膜及皮肤有轻度黄染,心肺未见异常,腹软、无压痛,肝脾未触及。诊断为黄疸型传染性肝炎。于入院后第二天开始服茵陈蒿汤,每日一剂。服药一周后黄疸显著减退,一般情况亦见进步,黄疸指数降至8单位。服药第3周末,临床上黄疸已不可见,黄疸指数1O单位,胆红质O.5毫克%,马尿酸试验3.16克。食欲增加,情况良好,于住院第2
3、5天出院。按语:湿热蕴蒸,胶结不解,影响肝胆疏泄,胆汁外溢,发为黄疸。本案湿热并重,茵陈蒿汤乃为正治之法,乃时投用,其效如神。【原文】谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈蒿汤主之。(13)【原文】阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。(236)【原文】伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。(260)医案刘渡舟医案:孙某某,男,55岁,1992年4月21日初诊。三年前,洗浴之后汗出为多,吃了两个橘子,突感胸腹之中灼热不堪,从此不能吃面食及鸡鸭鱼肉等荤菜,甚则也
4、不能饮热水,如有触犯,则胸腹之中顿发灼热,令人烦扰为苦,必须饮进冷水则得安,虽属数九隆冬,只能饮凉水而不能饮热水。去医院检查,各项指标未见异常,多方医治无效,专程由东北来京请刘老诊治。经询问,患者素日口干咽燥,腹胀,小便短黄,大便干,数日一行。视其舌质红绛苔白腻,切其脉弦而滑。据脉证特点,辨为“瘅热”之病,《金匮》则谓“谷疸”。乃脾胃湿热蕴郁,影响肝胆疏通代谢之能为病。治法:清热利湿,以通六腑,疏利肝胆,以助疏泄。疏方:柴胡茵陈蒿汤。柴胡15克,黄芩1O克,茵陈15克,栀子1O克,大黄4克。服药7剂,自觉胃中舒适,大便所下秽浊为多,腹中胀满减半。口渴欲饮冷水,舌红、苔白腻,脉滑数等症未去,此乃
5、湿热交蒸之邪,仍未驱尽,转方用芳香化浊,苦寒清热之法:佩兰12克,黄芩1O克,黄连1O克,黄柏1O克,栀子1O克。连服7剂,口渴饮冷已解,舌脉恢复正常,胃开能食,食后不作胸腹灼热和烦闷,瘅病从此而愈。按语:本案为“瘅热病”,为脾胃素有湿热,因饮食不节而发。脾湿胃热,湿热交蒸,导致肝胆疏泄不利,进而又影响脾胃的升降纳运,使木土同病,湿热并存。瘅、通“疸’’,说明湿热郁蒸日久,小便不利,可发为黄疸。《内经》对此病早有论述,《素问·玉机真脏论》说:肝传之脾,病名日脾风,发瘅,腹中热,烦心出黄。’’本案见症'与《内经》所言较为符合,其病与脾土关系最为密切,因脾脉入腹属脾络胃,上膈挟咽,连舌本散舌下。其
6、支者,又复从胃别上膈注心中’故湿热困脾,则见胸腹灼热、心烦、口干、腹胀、小便短黄、舌苔白腻等症。这也就是张仲景在《金匮要略》所说的“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸”。心胸不安,即是对胸中烦热一类证状的描述,食后能助长脾胃湿热之气而加重了这些症状。故使人“不食”,或不敢饮食。“谷疸”当用茵陈蒿汤治疗'刘老结合本案有咽干、脉弦,而加柴胡、黄芩,取小柴胡汤之意,清利湿热而又调达气机。其第二方则以黄连解毒汤清热泻火,火去则湿孤;加佩兰以芳香醒脾化湿而除陈腐,《内经》即对湿热困脾的“脾瘅病”而有“治之以兰,除陈气”之说。茵陈蒿汤证:湿热熏蒸中焦脾胃,而脾色必黄——湿热并重主症:
7、寒热,不食,食即头眩,心胸不安,发黄,汗出不透,小便不利,渴饮水浆,腹胀满等。清泄湿热(导湿热从大小便而走)茵陈蒿汤方:茵陈蒿六两栀子十四枚大黄二两上三味,以水一斗,先煮茵陈蒿,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分温三服。小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。病案酒疸:吴某某,男,45岁,工人。1971年8月5日就诊。病者心中懊依,发热身黄已二周。自述25年来嗜酒成癖,酒后多少食或
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