囊肿切除间置空肠术治疗ⅰ型先天性胆总管囊肿２１例临床分析

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1、囊肿切除间置空肠术治疗Ⅰ型先天性胆总管囊肿２１例临床分析〔摘要〕目的：探讨Ⅰ型先天性胆总管囊肿的手术方式及疗效。方法：对切除囊肿行空肠间置胆肠吻合手术治疗的Ⅰ型先天性胆总管囊肿21例临床资料进行分析。结果：手术后早期发生2例吻合口胆汁漏，均经保守治疗漏口愈合；1年内2例发生吻合口狭窄，并发肝内胆管结石，再次手术取石并扩大吻合口治愈。一次手术治愈率90.5%(19/21)。本组无反流性胆管炎及胆管癌发生。结论：应用胆总管囊肿切除后行空肠间置的胆肠吻合术治疗Ⅰ型胆总管囊肿，并尽量扩大吻合口，为可行有效的术式。〔关键词〕胆总管囊肿；空肠间置；反流性胆管炎；胆管癌　　[Abstract]Objecti

2、ve：ToexploretheoperationselectionandthetherapeuticeffectinⅠtypecongenitalcholedochalcyst.Methods：Toanalysethedateof21casesoftreatingⅠtypecongenitalcholedochcystusingcholangiojejunostomyafterexcisingcyst.Results：2patients’anastomosisleakedbileentsaftertheoperationinearlytime.2patients’anastomosisoccu

3、rrednarrooticstomaandtakingoutthestonein1year.Thecurerateyafterexcisingcyst,andoticstomaofcholangiojejunostomyasfaraspossible.　　[Key处横断肝总管，必要时保留少部分囊肿后壁以备吻合用，并将肝总管切缘两侧角剪成弧形，以尽量扩大吻合口径。向下分离囊肿壁，分离后壁要轻巧，防止撕破门静脉，切开十二指肠降部外侧腹膜，分离显露囊肿下端并尽量完全切除，内侧避开胰管开口，防止损伤，缝合关闭十二指肠壁裂口。对后壁、内侧壁或下端粘连较重不能完全切除时，于黏膜下注射肾上腺素盐水后将黏膜剥

4、除，或电灼破坏。　　距屈氏韧带以下15～20cm处切断空肠，将远断端经横结肠系膜切口上提，与肝总管作端侧吻合，吻合口径保持4～6cm。若发现存在不利吻合口愈合或术后易狭窄因素，通过吻合口放置较粗T形管，经空肠壁戳口引出。适当将吻合口与周围组织缝合固定。距吻合口以下30～40cm处切断空肠，近吻合口端在无张力下与屈氏韧带下方5～10cm处空肠作端侧吻合〔1〕，将剩余的两空肠断端吻合，恢复空肠连续性。将横结肠系膜切口封闭并与空肠襻缝合固定，封闭各处空肠系膜游离缘。间置空肠段可与十二指肠壁、屈氏韧带缝合几针加以固定，完成间置空肠的胆管空肠吻合术。胆肠吻合口及网膜孔处常规放置引流管。　　2结果　　术后

5、早期发生吻合口胆汁漏2例，均经保守治疗漏口愈合；其余早期并发症较轻且易于处理。1年内2例发生吻合口狭窄，反复发作胆管炎，并发肝内外胆管结石，再次手术取石并扩大吻合口治愈。随访1.5～6.0年，除3例术前已为中度胆汁性肝硬化术后肝功能好转并稳定外，其余18例肝功能均恢复正常。本组未发生反流性胆管炎和胆管癌变，一次手术治愈率90.5%(19/21)。　　3讨论　　Ⅰ型先天性胆总管囊肿的手术方式，经历了囊肿内引流术至目前的囊肿切除胆道重建术。单纯囊肿内引流术现已基本弃用，因为经长期临床观察证实，该术式不但反流性胆管炎发生率高，且由于囊壁黏膜长期受到胆汁、胰液等的刺激，加之反复的炎症反应，囊肿癌变率较

6、高，约为2.5％～17.5％，再手术率高达13％～71％〔2〕，严重影响患者的生活质量。后者主要有囊肿切除胆管空肠Roux-en-Y吻合及间置空肠胆管空肠吻合术。囊肿切除后重建胆道，从根本上消除了囊肿恶变的机会，因此应尽量完全切除囊肿，但部分病例由于囊肿反复发生炎症反应或为囊肿内引流术后，囊肿与周围组织粘连严重，故强行分离以期切除囊肿有损伤相邻重要组织的风险，对此种情况，我们的体会是切开囊肿前壁后，以食指伸入囊腔做指引并抵住囊壁，自切缘开始在较易分离处尽量沿浆膜面分离囊壁，分离困难时可于浆膜与肌层间游离，行浆膜内切除囊壁，直至不可分离处只将黏膜剥离切除，少量黏膜或以电灼破坏。本组7例切除大部分

7、囊壁，将保留的囊壁黏膜全部剥除或电灼破坏，在术后随访阶段均未发生肝总管恶变。这也进一步证明了，囊肿发生恶变主要是由于黏膜层长期受各种消化液刺激及反复的炎症反应〔3〕。