腹腔镜胆总管囊肿根治切除、肝管空肠吻合术

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1、腹腔镜胆总管囊肿根治切除、肝管空肠吻合术作者：李索林，李英超，耿娜，于增文，李萌，李振东【摘要】目的：探讨腹腔镜下胆道造影和胆总管囊肿根治切除、肝管空肠吻合术的可行性。方法：34例先天性胆总管囊肿患者行腹腔镜下胆道造影，胆囊和囊状胆管完全切除，经脐孔提出空肠行RouxenY吻合和体内肝管空肠吻合手术。结果：胆道造影显示胆管囊状扩张24例，梭形扩张10例。33例腹腔镜下顺利完成手术，手术时间平均4.2h（3.5～6.5h）；1例胰腺内胆总管远段囊肿中转开腹手术。4例合并肝管狭窄同时行胆管成形术。术后5～7d患者痊愈出院。31例获得随访，5～40个月未发生术后并发症。结论：

2、腹腔镜下胆道造影简便实用，对指导镜下根治切除囊肿,避免损伤胆胰管连接部和处理肝内胆管狭窄有重要参考价值。【关键词】胆总管囊肿　　先天性胆总管囊肿是常见的胆道发育畸形，其发病与胆胰管合流异常有关。囊肿根治切除、肝管空肠RouxenY吻合术是其最佳的治疗方法［1］，传统开腹手术创伤较大，住院时间长。随着腹腔镜操作技术的进步，一些学者开始探讨经腹腔镜行胆总管囊肿切除、胆道重建的可行性［25］。我院自2002年6月至2006年10月已成功实施此手术34例，效果良好，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料本组34例中男6例，女28例；8个月～21岁，平均7.6岁。临床表

3、现为间断性上腹痛29例，其中伴黄疸9例、急性胰腺炎5例；以腹部肿物就诊5例。术前均经B超、CT或MRCP确诊。　　1.2手术方法全身麻醉后患者取仰卧位，头侧抬高20°～30°。监视器置于手术台前，术者立于右侧，助手立于左侧。采用四孔技术，先于脐环切开进腹，放置10mmTrocar，建立CO2气腹，压力为8～12mmHg，再分别于右上腹腋前线肋缘下、右中腹直肌外缘和左上腹直肌外缘穿刺置入３个5mm或3.5mmTrocar。为充分显露肝门便于操作，先在剑突下肝镰状韧带的左侧经腹壁穿入粗丝线，贯穿缝挂近肝缘处肝圆韧带，然后从肝镰状韧带的右侧穿出腹壁，悬吊肝圆韧带，上提肝脏。胆囊底

4、部穿刺置管注入76％泛影葡胺行胆胰管造影，准确了解肝内外胆道系统和胆胰管合流部情况。超声刀或电刀切开肝十二指肠韧带，向下推压十二指肠及向远端和上下两侧游离胆总管囊肿前壁，切开囊肿前壁中部，吸净胆汁，敞开囊腔后再游离、横断囊肿后壁；在胆胰管造影引导下，钳夹提起远端囊壁，紧贴囊壁切开胰腺被膜、推离并切断与囊肿周围粘连的组织和小血管，直到胆管远端变细与胰管汇合，注意勿损伤胆胰管合流部，用细丝线结扎或缝扎胆管远端，切除胰腺内远端囊壁。同法向近端游离、切除胆总管囊壁至肝门与正常肝总管交界处，注意勿损伤门静脉和肝动脉，修剪肝总管断端保证良好血运；如发现合并肝门部左右肝管狭窄同时予以切开

5、矫治。腹腔镜监视下向头侧牵拉横结肠，确定TrEitz韧带位置，距其20cm处用无损伤抓钳提起空肠，去除脐部Trocar、扩大切口至1.5～2cm，将空肠提出腹外离断，封闭远断端空肠后再向远侧牵出40cm空肠，与常规开腹手术方法一样，将近断端与远侧35cm处空肠顺行端侧RouxenY吻合并建立后壁防返流瓣3～5cm还纳腹腔，在距封闭端空肠胆支5cm处空肠造口置入l，无需输血。1例胰腺内胆总管远端囊肿因累及胰腺和十二指肠而中转开腹。除1例术后发生暂时性胆漏经腹腔引流半月自愈外，余者术后2～3d进食均无异常后拔除腹腔引流管，术后住院5～7d痊愈，Witzel造瘘管出院后7～1

6、0d再返院拔管。31例随访5～40个月，各项肝功能指标及B超检查均正常，没有发生任何并发症。　　3讨论　　先天性胆总管囊肿几乎均伴有胆胰管合流异常，胰液返流入胆管可破坏管壁造成胆汁引流不畅、感染、结石形成、肝脏淤胆损害和胆系癌变等并发症，手术应彻底根治切除病变，消除引起发病的胆胰管合流异常病理状态，使胆胰管分别引流。然而，切除时，有时因囊肿巨大、囊壁炎性增厚且粘连严重，为避免损伤门静脉、胰腺组织及便于肝门部吻合致使切除囊肿不完全，遗留下喇叭口状的肝总管和远端胰腺内的部分囊壁，从而忽略对肝内胆管狭窄的处理，并且仍有胰腺内残留囊壁癌变或残留胆管内潴留胰液形成蛋白栓及结石，甚至反

7、复发作的术后胰腺炎等并发症。因此，胆道造影对了解肝内外胆管解剖和指导手术操作极为重要［7］。术中造影简单易行，显像清晰，可全面了解胆系和胆胰管合流情况，特别是从十二指肠后及胰头部切除胆总管囊肿远端时，术中造影对确立胆胰管连接情况及无血分离很重要，一旦出血即显露不清，极易损伤主胰管或共同管，导致腹腔镜手术失败。本组1例胆总管囊肿Ⅲ型患者，游离囊肿时伤及共同管及十二指肠降部内侧壁而中转开腹手术。囊肿较大时，可先行囊肿穿刺吸出胆汁使囊壁塌陷，肝下区空间扩大，有利于腹腔镜下手术视野的显露。先游离无血管区的囊肿前壁和外侧壁予