糖皮质激素辅助治疗结核性脑膜炎研究进展论文

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1、糖皮质激素辅助治疗结核性脑膜炎研究进展论文【关键词】糖皮质激素辅助治疗结核性脑膜炎研究进展结核病在许多国家仍是一个严重的公共卫生问题，每年大约有900万人感染结核，其中约有200万人死亡，东南亚和非洲是高发区，在南非部分地区发病率甚至高达1%［1］。结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis，TBM）是最严重的结核病，约占肺外结核的6%，预后较差.freelmons等［6］对87名成人TBM患者随机给予地塞米松或安慰剂治疗，在治疗后第3d、1周、1个月、2个月、9个月随访颅内压、CSF常规生化、炎性细胞因子（IL1、IL6、IL8、IL10、TNF、IFNγ）及CSF

2、血清白蛋白比值。结果采用双份标本检测取均值，意外的发现虽然地塞米松能明显降低CSF蛋白含量，但其他指标在两组间没有明显差异。由此提示糖皮质激素可能不完全是通过抗炎发挥作用的。Donald也曾通过对TBM儿童随机给予泼尼松或安慰剂治疗，并随访CSF中炎性细胞因子的浓度，得出了类似结论。目前糖皮质激素辅助治疗TBM的具体机制尚不明确，需要进一步的研究探讨，以助于开发新的、更有效的TBM辅助治疗药物。2糖皮质激素治疗TBM的重要临床研究糖皮质激素治疗TBM的试验结论各家不一。20世纪50年代，Shane和Ashby通过糖皮质激素（可的松）治疗TBM，发现糖皮质激素辅助治疗组较单一抗结核组临床症状改

3、善快，治疗时间短，病死率及致残率降低。这激发了许多研究者对糖皮质激素辅助治疗TBM的兴趣，他们随后进行了许多临床研究，主要采用地塞米松、泼尼松龙、泼尼松。支持使用糖皮质激素的研究认为糖皮质激素可以减少病死率，提高生存率，但对糖皮质激素降低致残率尚存在较大的争议。Than［5］对南非141例CSF和CT有典型表现的Ⅱ、Ⅲ期TBM儿童用泼尼松龙辅助抗结核治疗1个月，发现病死率显著降低，但对降低颅内压、预防脑梗塞、神经系统后遗症无明显效果；CT显示基底部渗出和结核瘤明显吸收好转；CSF蛋白及糖水平迅速恢复正常，但CSF细胞数目无明显变化。Schoeman还发现糖皮质激素辅助治疗组在治疗后第6个月I

4、Q较对照组高，但是在治疗后约6.5年时两组IQ无明显差别，由此他指出糖皮质激素对TBM儿童远期的智力无明显改善。Prasad［3］对20世纪60年代至2007年9月使用糖皮质激素（氢化可的松、泼尼松龙、地塞米松）治疗TBM的7个随机对照试验进行荟萃分析。这些试验共1140例TBM患者，包括了成人和儿童各期的TBM患者，覆盖了泰国、埃及、印度等6个国家，随访时间自2个月至45个月不等，都是在抗结核基础上给予糖皮质激素辅助治疗。分析结果显示，仅有１个试验认为糖皮质激素治疗TBM没有益处，其余均支持使用糖皮质激素，糖皮质激素对各期患者均可降低病死率和神经系统后遗症。Prasad［3］提出所有HIV

5、阴性的TBM患者都应接受糖皮质激素辅助治疗，并希望有更多的试验去探讨糖皮质激素在HIV阳性患者中的疗效。Madani［15］将1993年至2005年ICU中的270例TBM患者进行回顾性队列研究，发现地塞米松辅助治疗组和对照组病死率及院内感染率均无明显差异。3糖皮质激素治疗TBM的方案一旦诊断TBM就应尽早在抗结核治疗的同时给予糖皮质激素辅助治疗［1］，在第１个月内对疗效进行评价并决定减量的安全时机［5］。地塞米松、泼尼松龙、泼尼松都有效，但地塞米松是最主要的药物，其途径主要有静脉、口服、鞘内注射3种。目前尚没有关于这3种激素疗效差异的对比实验［10］。Thg/(kg·d)开始静脉滴注，每周

6、减量0.1mg/(kg·d)，用4周；随后4mg/d开始口服，每周减量1mg，直至停药。I期患者给予静脉滴注2周，0.3mg/(kg·d)、0.2mg/(kg·d)各1周，然后0.1mg/(kg·d)口服1周，再从3mg/d口服，每周减量1mg至停药。这种方案适用于14岁以上的TBM患者，可明显降低死亡率，被许多临床医师采纳［1，16］，是最受推崇的方案［5］。Prasad［3］主张能口服者给予口服，不能口服者静脉滴注至能口服时改为口服。他提出HIV阴性的TBM患者糖皮质激素方案为：（1）地塞米松：成人12～16mg/d，用3周后逐渐减量至第6周后停药；儿童0.3～0.4mg/(kg·d)，

7、用1～2周，在接下来的2周中逐渐减量至停药；（2）泼尼松龙：成人60mg/d，儿童2mg/(kg·d)，均用3周，接下来的3周逐渐减量。糖皮质激素减量或停药时有复发风险，Coulter［8］曾报道，一位12岁女孩在地塞米松减量并停药后出现病情迁延、发热、CSF细胞数及蛋白进行性上升、糖降低，在给予第2次糖皮质激素辅助治疗后得以控制；一位17岁男孩在泼尼松减量停药后出现复发，给予第2次相同的糖皮质激素辅助治疗并