手术治疗三踝骨折14例临床观察

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1、手术治疗三踝骨折14例临床观察【摘要】目的总结开放手术治疗三踝骨折的临床经验，并对手术疗效进行随访分析。方法14例资料完整的病例作为研究对象，所有病例按Lauge-hansen进行分型，行开放复位内固定，平均随访16个月。结果根据Cedell主观标准评定，优9例，良5例。结论三踝骨折手术治疗能够获得解剖复位，稳定固定，功能恢复好，并发症少，是临床中治疗该复杂骨折脱位的可行办法。【关键词】三踝骨折；骨折固定术；临床研究三踝骨折是踝关节骨折中较复杂的骨折，在治疗中若处理不当，复位内固定不理想，易见后遗症。自2002年2月~

2、2005年10月，我院采用切开复位内固定治疗三踝骨折14例，平均随访时间16个月（最短6个月，最长30个月），取得较满意疗效，现报告如下。1资料与方法11一般资料本组14例，男9例，女5例。年龄20~73岁，平均49岁。扭伤9例，高处坠落伤3例，车祸致伤2例。闭合性损伤11例，开放性3例。Lauge-hansen分类：旋前外旋型Ⅳ度8例，旋后外旋型Ⅳ度5例，旋前外展型Ⅲ度损伤1例。受伤距手术时间2h~15天。12治疗方法121手术方法采用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。患者取平卧位，内侧采用标准内踝切口，外踝采用腓

3、骨后外侧纵行切口，后踝骨折可以将内踝切口延长或经外踝切口掀起外踝远端骨折块而暴露。根据术前X线片分析，较大的后踝骨折块复位后用布巾钳固定，通过将内踝骨折块连同三角韧带向下翻转而形成的小空隙观察后踝复位后关节面光滑，用1~2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉自后向前固定。对于旋前外旋型Ⅳ度骨折中发生于下胫腓联合以上的腓骨骨折，部分发生下胫腓联合分离，用1/3管状钢板固定腓骨骨折，用1~2枚松质骨螺钉经过钢板孔贯穿固定下胫腓联合，如果骨折粉碎严重，外踝骨折线过长，没有合适长度的1/3管状钢板，那么腓骨可用张力带钢丝固定，内踝可用较细

4、的克氏针固定；对于旋后外旋型三踝骨折中，外踝在下胫腓联合水平以下发生的螺旋型或短斜形Ⅱ度骨折，用1枚松质骨螺钉自骨折远端向前向上约30°斜向胫骨远端干骺部拧入固定，内踝骨折采用1~2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉垂直于骨折线固定，直视下或在C型臂X线机透视下观察关节面情况，尤其是后踝复位后关节面情况，骨折复位内固定后，活动踝关节，了解骨折块稳定后，彻底止血、冲洗，预防碎骨片遗留于关节腔，逐层缝合切口，放引流条。122术后处理术后踝关节过伸位约100°位、足稍内旋，前后石膏夹固定，抗生素应用一般3天，若体温不高，复查血象正

5、常则停用抗生素，如果体温升高，血象增高则用到正常为止，但一般不超过10天。同时常规应用复方丹参针或甘露醇脱水消肿，密切观察局部血液循环，术后均按照中医骨科三期辨证使用中药内服，早期活血化瘀、消肿止痛，中期活血通络、接骨续筋，晚期接骨续筋、补肝肾等；治疗期间鼓励做足趾活动锻炼。术后固定6~8周后去除石膏进行功能锻炼，术后10周去掉固定下胫腓联合的螺钉，摄X线片了解骨折愈合后逐步负重锻炼。2结果　　踝关节手术治疗疗效标准：根据Cedell主观标准评定。优：完全恢复工作和运动能力，但过度活动可能出现轻度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳

6、感；良：恢复工作和多数运动能力，活动后可出现中度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感；差：主观工作能力下降，往往需要改变岗位，从事轻体力工作，行走能力明显下降，几乎丧失运动能力，活动后常出现严重疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感，需服止痛药物。本组病例全部随访，随访时间6~30个月。骨折愈合时间12~14周，13例X线片示骨折愈合无移位，踝关节位置及关节间隙正常，1例术后不足5周自我感觉较好自行解除石膏固定负重行走，骨折稍有移位。13例踝关节主动活动达到正常范围，1例轻度背伸受限。13例可无痛行走1000m，1例行走300m即感疼痛，休息后

7、可以自行缓解，无需服用止痛药。根据以上标准，优9例，良5例。3讨论　　踝关节外伤，尤其是骨折脱位后局部易出现肿胀，因此，若条件许可尽可能早期手术固定，对入院较晚，已出现张力性水泡者，笔者采用先行手法复位，同时积极处理水泡，待局部皮肤情况许可再行手术治疗，以免出现不必要的麻烦，如伤口感染及骨髓炎的发生；早期手术切开复位、内固定，术中清除积血，可减轻张力，避免出现皮肤损害，如果内踝有分离移位骨折，超过3周不行手术治疗，则较容易出现骨质疏松，对日后手术及关节功能的恢复造成较大的难度。踝关节复位固定不佳会导致关节活动度受限、疼

8、痛及创伤性关节炎的发生，因此踝关节骨折的解剖对位是关节功能恢复的重要前提〔1〕。三踝骨折中比较难以复位内固定的是后踝骨折。由于后踝骨折块总是通过下胫腓后韧带及后关节囊与腓骨骨折远端移位相关，因此切开复位固定的合理顺序是：后踝、外踝、内踝〔2〕，但我科根据术者充分熟悉解剖、分型以及伤情的前提下，先尽一切可能先恢复腓骨解剖形态和长度，