无肝素crrt治疗肝移植术后急性肾功能衰竭的护理

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1、无肝素CRRT治疗肝移植术后急性肾功能衰竭的护理陈彦茹，陈念嫦，郑小燕【关键词】肝移植　　〔摘要〕对13例肝移植术后急性肾功能衰竭（ARF）患者进行床边无肝素连续性肾脏替代（CRRT）治疗58例次，通过严密的监测和悉心的护理，顺利完成了治疗并取得了满意的效果。　　〔关键词〕肝移植；无肝素；CRRT治疗；护理肝移植术后患者常伴凝血机制紊乱，加上手术创伤大、血管吻合多，易发生溶血和出血〔1〕，不宜搬动。因此，本中心对13例肝移植术后ARF患者进行床边日间无肝素CRRT治疗，现将过程护理总结如下。　　1临床资料　　肝移植术后患者13

2、例，男10例，女3例，年龄45岁~71岁。5例颈内静脉留置双腔导管，2例股静脉留置双腔导管，6例锁骨下静脉留置双腔导管。使用费森尤斯公司生产的AV600S聚砜膜血滤器，百特BM25CRRT机，置换量2.0L/h~4L/h，血流量120ml/min~220ml/min，透析时间6h~11h，治疗全过程不使用抗凝剂。　　2护理　　2.1血滤器和管路的安装及预冲　　按要求和说明安装妥当，用0.9%灭菌生理盐水500ml预冲血滤器及管路，排净滤器、管道中的空气,使管道及透析器充满无菌盐水，预冲完毕，管路动脉端连接动脉，20%人血白蛋白

3、50ml加入0.9%灭菌生理盐水50ml连接于泵前小管，启动血泵以80ml/min的速度引血，当血液到达静脉陷阱立即将管路静脉端连接静脉。使白蛋白溶液先于血液进入血滤器，使蛋白涂布中空纤维膜表面,提高透析器的相容性，从而降低血滤器内发生凝血几率，减少治疗过程盐水冲洗血滤器的次数〔2〕，治疗中较多量生理盐水冲入，一方面容易引起血压波动、胸闷等临床症状；另一方面，对有严重水潴留患者超滤效果不理想。　　2.2治疗过程的监测及护理　　2.2.1保持体外循环的通畅　　建立可靠的血管通路，采用静脉留置导管，保证充足的血流量，减少外周阻力，

4、妥善固定管路，避免受压，引血前仔细检查各夹子是否处于开放状态，减少机器报警。因反复的报警停机，血泵停止转动，容易导致血液在管道、滤器中凝血，缩短滤器寿命，影响治疗效果。　　2.2.2预防感染　　肝移植患者行CRRT治疗时，应密切注意减少感染的发生，其原因有二：一是由于肝移植患者术后为避免排斥反应的发生，需使用免疫抑制剂，致使机体免疫能力急剧下降，从而易发生感染；二是在CRRT时，由于体外循环的建立、大量置换液和透析液的配制以及置换液及滤出液袋不断更换，大大增加了感染机会，因此必须严格按照消毒隔离及无菌操作技术制度进行操作。　　

5、2.2.3降低血液黏滞度减少凝血的发生　　采用前稀释法补充置换液，治疗过程中用0.9%生理盐水100ml冲洗血滤器，以降低血液黏滞度，而且应尽可能避免输血、白蛋白、脂肪乳剂、高张盐水、高渗糖，以免造成凝血。　　2.2.4密切监护病情变化　　肝移植患者术后病情变化快，生命体征不平稳，在行CRRT应采用多功能监护仪连续监测血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度；监测中心静脉压及电解质变化，随时调整超滤量及置换液的配方。　　2.2.5空气报警预防及处理　　空气报警是严重报警信号，一方面空气进入体内可引起空气栓塞危及患者的生命；另一方面空

6、气进入管路或滤器可激活机体的凝血系统，引起管道及透析器出现凝血，堵塞管道及血滤器。因此，更换置换液时注意将空气排净，各管路连接牢固。如不慎进入少量空气可在动、静脉壶侧管处用注射器抽吸，大量空气进入时，必须分离管路，用盐水排尽气体后回血观察血滤器凝血情况，无凝血、堵塞方可继续引血治疗。　　2.2.6严密观察静脉压、跨膜压、血滤器中空纤维颜色的变化　　尽早发现滤器的凝血程度，以维持滤器良好的溶质清除率。可疑滤器凝血时用100ml生理盐水冲洗滤器以肉眼观察其凝血状态；当静脉压、跨膜压逐渐上升超过300mmHg(1mmHg=0.133

7、kPa)，血滤器中空纤维颜色变深时，立即回血终止治疗。　　2.3结束治疗时血液回输　　结束治疗前应预先准备好回血用物，将血流速逐渐调至100ml/min，打开动脉管路泵前补液通路回输生理盐水的同时，将动脉端夹住，分离管端，连接针头接盐水，用止血钳敲打透析器的动脉端及静脉端。此方法不用停血泵，使浓缩的血液不至于因停泵而发生凝血；当血流缓慢时，迅速补充盐水稀释血液，使其不易凝固。　　3结果　　58例次治疗完全无凝血、堵塞现象，仅1例次发生体外循环完全凝血，凝血后予以更换血滤器，继续治疗。患者血肌酐水平由治疗前(752.4±201.

8、6)μmol/L降至(213±123.5)μmol/L，无电解质紊乱、低血压等并发症发生，全部完成超滤目标。　　4讨论　　ARF是肝移植患者的常见并发症，也是肝移植患者死亡的主要原因，肝移植术后早期出现肾功能不全是预后不良的标志之一，严重影响手术成功率及长期生存率〔3〕，因此