膝周骨折合并血管神经损伤的早期诊疗进展

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1、膝周骨折合并血管神经损伤的早期诊疗进展【关键词】膝周骨折合并血管神经损伤的早期诊疗　　随着社会生产与经济水平的不断提高和交通运输业的迅速发展，创伤有明显的增加趋势，而膝关节周围骨折合并血管神经损伤是一种严重的肢体损伤，系高能量创伤所致，常合并休克及多发损伤，有很多病人因各种原因延误了诊治，造成伤残甚至死亡，给社会和家庭造成难以估量的损失。膝关节周围骨折合并血管神经损伤在创伤外科仍然是一种诊断比较困难、治疗仍具挑战性的一种创伤［1］。目前　　2.3血管修复　　2.3.1血管吻合方法及要求一般而言，膝关

2、节周围骨折合并血管损伤可能是：（1）骨折断端直接刺破血管；（2）骨折移位后牵拉致血管破裂或挫伤，严重者可致血管内膜损伤，血栓形成。修复损伤的血管时，必须保持清楚的术野，如血管连续性完好，无外伤痕迹，血管变细，应考虑为血管痉挛，去除诱因，应用温盐水和解痉药物处理。如血管部分性断裂，纵形裂伤<2cm或横形裂伤不超过周径1／3可行侧壁修补术，超过者应采用血管切断，再作对端缝合［19～20］。如血管壁损坏，形成血管夹层血肿或内膜卷曲破裂形成粗糙面，使血管腔变小甚至阻塞，应将损伤段切除，直接吻合或行血管

3、移植。应用显微外科器械“无创”下修复损伤血管是血管吻合成功的关键［20］。顾玉东等［5］通过探讨血管内皮细胞愈合机制，认为按照内膜外翻缝合，针距、边距恰当均匀，可最低限度减少针孔内皮细胞的损伤，使吻合口形成血栓的机会明显减少。此外，由于血管壁脆性高且小血管有分支，缝合血管后可以“攀岩式”远距离缝合外膜、束膜，甚至周围筋膜，以减少血流对吻合口的压力。既往报道损伤之静脉以结扎居多，陈聚伍等［25］主张静脉的修复与动脉具有同等重要的意义，否则有可能出现静脉高压而影响肢体的成活，而有报道［6～7,19］静脉

4、血管修复后，其发生肺栓塞的机率大大增加(22％)，而结扎静脉后对远期效果的影响非常小。kuralay等［26］的研究结果也认为除非特殊情况，一般不常规同时修复腘静脉损伤，特别是胫前及胫后静脉。　　2.3.2血管移植的指征和选择目前对血管移植的指征仍有争议［13，15，17］。韦正超等［27］认为血管缺损2cm以上即有血管移植指征：因为缺损2cm以上即使屈膝位缝合亦有一定张力且易受术中牵拉撕裂伤；对于股动脉损伤，如果术中血管缺损<5cm，可以充分游离后直接吻合，如果缺损>5cm，应取对侧肢

5、体大隐静脉桥接逆转修复。刘敏等［19］认为彻底修剪血管断端后，若血管缺损长度<2.5cm者，应在无创操作下向远近端游离部分血管，在膝关节屈曲20°～30°位下直接吻合，2～3周后逐渐开始活动膝关节直至完全伸直。缺损>2.5cm者，应行对侧大隐静脉移植修复。颉强等［17］对缺损长度与直接行断端吻合和大隐静脉移植做对比后指出，腘动脉断端缺损长度≤2.44cm行断端直接吻合效果较好，>2.44cm者建议行自体静脉移植。匡勇等［28］认为腘动脉断端缺损长度在4cm以内者通过曲膝及血管松解后

6、可对断端吻合，术后3周逐渐伸膝；缺损长度在4cm以上者行大隐静脉桥接;而邱雪立等［29］报道行15例血管吻合术均在一定张力下完成，其中2例血管断端在自然回缩状态下缺损4～5.5cm但通过松解后张力下吻合，术后通畅率达93％。作者认为血管缺损长度多少对修复时是否需要采用血管移植意义不大，在两断端都尽量松解后，只要用2根显微镊夹住断口外膜用力牵拉能将断端对合，就可采用直接吻合，否则必须血管移植。　　由于大隐静脉有切取方便、抗感染力良好和通畅率高等优点，因此，以往对动静脉损伤将大隐静脉作为首选的血管移植物

7、；但高峻青等［30］认为切取健侧大隐静脉不仅影响健肢静脉回流，且需要术中更换体位，重新消毒，可增加感染机会，延长手术时间及健肢留有瘢痕等。而切取伤肢小隐静脉则可克服以上缺点，并报道应用小隐静脉修复血管损伤取得满意疗效。人造血管在四肢血管损伤中的应用尚有分歧［19～20,27］，因为人造血管存在使用时间短、远期疗效不确定、易发生血栓和感染并发症、价格等问题，有学者［27］认为膝关节以下的腘动静脉损伤不宜采用人工血管，因为膝关节以下的血管口径小，尤其静脉血流缓慢，人工血管容易栓塞。但赵黎等［20］认为在

8、下列情况下可考虑使用人工血管替代：(1)长段血管损伤或动、静脉同时多发伤因而可切取的大隐静脉长度不够；(2)2次探查血管时，首次移植之大隐静脉栓塞肿胀不宜再使用者；(3)为挽救肢体而需立即恢复血供者；(4)膝关节以上的股动(静)脉损伤。　　2.4神经修复　　尽管显微外科技术已广泛应用于损伤神经的修复，但其疗效仍然难以预测［14～15］。胫神经与腘动脉伴行损伤后神经干水肿明显，但伤后恢复较快，而腓总神经牵拉或挫伤恢复较慢，腓总神经损伤多为部分断裂，完全性断裂者不到总数一