股骨骨折合并血管损伤的早期诊断和治疗体会.doc

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1、股骨骨折合并血管损伤的早期诊断和治疗体会近年来，四肢骨折合并主要血管损伤的病例在创伤骨科中呈上升趋势，尽管对血管损伤的修复水平有所提高，但仍是威胁患者肢体及生命安全的重症。早期诊断，迅速重建骨架，尽快恢复肢体的血液循环，是避免造成伤残、挽救患者生命的关键。1999年1月至2005年8月我院共收治股骨干骨折病人473例，其中16例合并股血管损伤，占所有病例的3.38％，经积极有效的治疗，16例病人均未出现生命危险，15例保全了肢体，取得了良好的临床效果，现将我们的治疗体会总结如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组16例，男11例，女5例；年龄7～63岁，平

2、均30.6岁；损伤原因：车祸伤9例，重物压伤4例，机器绞伤3例；损伤类型：开放性损伤6例，闭合性损伤10例；血管损伤分布情况：单纯股动脉损伤5例，单纯股静脉损伤7例，股动静脉同时损伤4例；血管损伤类型：横行断裂7例，纵行裂伤5例，挫伤缺损2例，血管内栓塞2例；其它合并症：合并股神经损伤7例，合并其它部位骨折3例，合并颅脑损伤2例；损伤至手术时间：6h以内12例，6～12h4例。　　1.2治疗方法伴有休克者先行抗休克治疗，对开放性损伤给予局部敷料压迫包扎止血或止血带止血(时间不超过1h)，上肢简易固定制动，进行彩色多普勒超声检查明确血管损伤的部位，并积极完善术

3、前准备。术中彻底显露探晒骨折类型、血管损伤的部位和程度，常规探查股神经有无合并损伤，将损伤血管断端以血管夹夹持止血；先复位股骨干骨折，采用AO自动加压钢板固定；迅速重建骨架后应用显微外科技术修复股血管损伤：对血管纵行裂伤行单纯修补术(本组中修复5例7条)，对血管完全断裂行端端吻合术(本组中修复7例9条)，对血管挫伤缺失无法直接吻合者行自体大隐静脉移植术(本组中移植2例)，对血管外伤性栓塞行取栓修复术(本组中2例)；对股神经部分或完全断裂行神经束膜端端吻合术(本组中修复5例)；同时处理其它合并伤。术后维持患肢适宜温度，早期持续低流量吸氧，给予补液扩容、抗凝、抗

4、血管痉挛、预防感染、营养神经等治疗，严密观察肢体远端血运情况。术后2周拆线，医生指导下早期控制性肢体功能锻炼。”　　1.3治疗结果本组16例无1例死亡，其中1例因缺血时间过长，肢体软组织损毁严重于术后7日肢体坏死行二期截肢术；余15例均获成功，住院治疗2～3周后康复出院。15例重建血液循环后随访0.5～3a，其中11例可触及肢体远端动脉搏动，肢端肤色皮温正常；2例肢体远端动脉搏动触及不明显，但肢端肤色皮温基本正常；2例肢体远端动脉搏动良好，远端稍肿胀；13例合并股神经损伤患者出现股四头肌肌力下降。功能评价：肢体远端有近于正常的肌肉主动收缩活动和关节自主活动为

5、优；肢体远端只有部分肌肉群的主动收缩活动和关节部分自主活动为良；肢体远端无肌肉主动收缩活动和关节自主活动为差［1］。本组15例中优9例，良5例，差1例，优良率达93.3％。　　2讨论　　2.1仔细查体，早期诊断，避免骨折后的血管登工伤漏诊，是挽救患者肢体和生命的前提。随着工业、交通运输业的发展，创伤程度呈加重趋势，对四肢创伤的病人都应高度警惕并发血管损伤的可能。肢体缺血的典型临床表现为皮温下降，皮肤苍白，感觉麻木，肢端动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈时间延长，针刺肢端无活动出血［2］，但临床上实际可见的病例多无以上典型表现。对于肢体开放性损伤，局部可见搏动性

6、出血，常合并有失血性休克，一般诊断并无困难。而对于一些闭合性损伤往往只注重骨折而忽略对血管损伤的检查，易造成漏诊。本组9例闭合性损伤患者中2例术前漏诊，术中发现股血管损伤，使手术过程被动。另外，对一些肢端动脉搏动存在或毛细血管反应良好的病人仍不能排除血管损伤的可能，股动脉断裂后通过股深动脉及一些侧支循环可有较弱的足背动脉搏动，但这些血管不足以维持下肢有效循环。因此，对股骨干骨折的病人，应仔细检查局部肿胀程度(有无张力性皮下淤血青紫)、肢体温度变化、毛细血管反应、足背动脉搏动等情况，必要时行多普勒超声检查，一经确诊或疑诊，充分做好术前准备，尽早手术探量处理。　

7、　2.2尽快重建肢体血液循环是挽救伤肢、恢复肢体功能的关键。伤肢血液循环重建时间与死亡率、截肢率和肢体缺血性肌挛缩发生率息息相关。根据早期控制出血，尽快恢复肢体血运的原则，通常认为缺血4～6h为缺血安全期，缺血长达8～12h则血管重建的疗效锐减［3］。本组16例中6h内重建12例全部成活，6～12h内重建4例中1例术后发生血管栓塞。术中探查血管及止血时避免盲目钳夹，对挫灭的血管要彻底清除，不可吝惜，仔细剥离外膜及切除挫灭的血管，是防止吻合口血栓形成最有效的方法［4］。血管的修复应采用显微外科技术，修复中注意保持血管远近端肝素化状态，吻合后若出现血管痉挛，给予

8、局部温盐水热敷，罂粟碱30mg行血管壁注射，以获缓解