中医内科学-呕吐

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1、呕吐黑龙江中医药大学佳木斯学院中医内科学教研室主要内容1、概念2、病因病机3、诊断要点4、鉴别诊断5、辨证论治6、预防与调护7、小结与习题呕吐是指胃中的食物、痰涎和水液等经口吐出，或仅有干呕恶心的一类病证。前人以有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之干呕。但呕与吐往往并见，很难截然分开，故一般合称呕吐。干呕在辨证治疗方面与呕吐基本相同，故一并加以讨论。（一）定义历史沿革1.《内经》对呕吐的病因病机论述颇详，提出与外感六淫、饮食停滞有关，并与脾胃肝胆等脏腑密切相关；2.汉代张仲景对呕吐脉证治疗阐发甚详；

2、3.《三因极一病证方论·呕吐叙论》中指出呕吐可由“寒热饮食血气”等多种不同原因引起；4.刘完素指明了因热致呕的病机，方取凉隔散治疗；5.《丹溪心法·呕吐》中则强调“胃中有火与痰”及胃虚不纳谷，对呕吐治疗，用药禁忌及预后详加论述；6.《医学正传》重点阐明了脾胃与呕吐的密切关系；历史沿革7.明代张景岳更从虚实寒热四个方面阐述呕吐；8.清代李用粹提出阴虚呕吐一证，并用旋覆代赭汤治呕吐不已；9.《医学心悟》又提出命门火衰致呕学说，并创立上病下取的灌肠通腑法及温补肾阳治疗呕吐，别开蹊径；10.叶天士则以泄肝安胃为主治

3、疗呕吐，“用药以苦辛为主，以酸佐之”；11.《类证治裁》提出“肝气犯胃”呕吐一证，且立具体治法及用药原则。与西医的联系西医学中很多疾病，如细菌性食物中毒、病毒性肝炎、急性胃炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、幽门梗阻、肠梗阻、胃肠神经症、消化道肿瘤、颅脑疾病、内耳眩晕症、尿毒症及药物影响等，若以呕吐为主要临床表现时。均可参照本篇辨治。（二）病因病机1、病因1．外邪侵袭，胃失和降2．饮食不节，伤胃滞脾3．情志失调，肝气犯胃4．体虚病劳，胃虚失和2、病机呕吐病位在胃；与肝、脾密切相关；呕吐总的发病机制在于胃失和降，胃气

4、上逆；呕吐的病理性质不外虚实两类，实者因邪气所干，胃气痞塞，上逆作呕；虚者由于脾胃气阴亏虚，无力行使和降之职。一般说来，初病暴病多实，若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食、情志所伤，而呈现虚实夹杂之象。（三）诊断要点1、临床特征呕吐食物、痰涎或水液诸物等胃内容物，或干呕无物为主要特征，时作时止，或呕吐频频，初呕吐物多有酸腐气味，久吐则酸腐气味不甚。且常伴有脘腹满闷不舒、厌食、反酸、嘈杂等症。2、病史本病常有饮食不节，过食生冷，或因恼怒，或久病不愈等病史。3、辅助检查上消化道钡餐

5、X线检查、胃镜、腹部B超，头颅CT、妊娠试验等检查有助于诊断。（四）鉴别诊断1．与反胃鉴别2．与噎膈鉴别3．与呃逆鉴别1.与反胃鉴别相同点：病机都为胃失和降，气逆于上。不同点：反胃往往表现为朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多为未消化之宿食，呕吐量较多，吐后即感舒适；呕吐往往吐无定时，或轻或重，吐出物为食物或痰涎清水，呕吐量或多或少。２．与噎嗝鉴别呕吐之吐，进食顺畅，吐无定时，大多病情较轻，病程较短；噎膈之吐，进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐，其吐多出现于进食之时，病深而重，病程较长。3．与呃逆鉴别呃逆是喉间呃

6、呃连声，声短而频，大多无物吐出；呕吐则以有声有物为其特征。（五）辨证论治1.辨证要点（1）辨实与虚实证：发病急骤，病程较短，因外邪、饮食、七情因素，病邪犯胃所致，呕吐量多，呕吐物多酸腐臭秽，形体壮实，脉实有力；虚证：起病缓慢，病程较长，或表现为时作时止，吐物不多，酸臭不甚，常伴有精神疲乏，倦怠乏力，脉弱无力。（2）辨呕吐物食积内腐：呕吐物多酸腐难闻；胆热犯胃：呕吐物多苦水黄水；肝气犯胃：呕吐物多酸水绿水；痰饮中阻：呕吐物多痰浊涎沫；脾胃虚寒，呕吐物多泛吐清水；胃阴不足，呕吐物多粘沫量少。（3）辨证结合临床辅

7、助检查对于急性起病，病程短，有饮食不洁、过食肥甘病史，且有脘腹疼痛者，可行血常规、血、尿淀粉酶测定及B超等检查，有助于细菌性食物中毒、急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎的诊断。对病程较长，呕吐较频，反复发作者，肝、肾功能，胃镜、消化道x线造影检查，有助于消化道肿瘤、幽门梗阻等消化系疾病、肾功能不全的鉴别诊断；对呕吐频作，腹胀，大便秘结或不畅者，应做腹部立卧位摄片，以排除肠梗阻可能；对于突发头痛，剧烈呕吐，呈喷射状者，应及早行头颅CT或MRI检查，以明确是否有颅内占位病变。呕吐不论新久，均应检测血清电解质，以防

8、电解质紊乱。2.治疗原则呕吐的治疗原则以和胃降逆为本。1、实邪宜除，注重开结和降2、虚呕宜补，注重温通柔润3、芳香降逆，以求悦脾和胃4、因势利导，分清应止应吐3.分证论治实证：1.外邪犯胃2.饮食停滞3.肝气犯胃4.痰饮内停虚证：5.脾胃虚寒6.胃阴不足1．外邪犯胃主症：突然呕吐，可伴发热恶寒，头身疼痛，胸脘满闷，苔白腻，脉濡缓。治法：疏邪化浊，和中降逆。方药：藿香正气散。藿香、紫苏、白芷：祛邪化浊；姜半夏、陈皮