中医内科学-第九版-呕吐

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1、【定义】呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃内容物从口而出的病证。古代文献将呕与吐进行了区别：有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。临床呕吐常多兼见，难以截然分开，故统称为“呕吐”。呕吐可以单独出现，亦可伴见于多种急慢性疾病屮。西医学中的急慢性胃炎、幽门梗阻、食源性呕吐、神经性呕吐、十二指肠壅积症等可参考本节辨证论治。另如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病、代谢紊乱以及一些急性传染痫早期，当以呕吐为主要表现时，亦可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。对于喷射性呕吐应重视杏找病因，采取综合诊疗措施。【病因病机】—、病因1.外邪犯

2、罱风、寒、暑、湿、秽浊之邪侵犯胃腑，胃失和降，水谷随逆气上出；均可发生呕吐。但由于季节不同，感受的病邪亦不同。如冬春易感风寒，夏秋易感暑湿秽浊。因寒邪最易损耗中阳中气，凝敛气机，扰动胃腑，故寒邪致病者居多。2.饮食不节或饮食无制，饱餐过量，暴饮暴食，偏嗜酒辣，过食生冷油腻，可导致食滞不化，物盛满而上溢：或进食馊腐小沽，或误食异物、毒物等，致消浊混杂，胃失通降，上逆为呕吐;或饮食不节，睥胃受伤，水谷不归正化，变生痰饮，停积胃中饮邪上逆，则发生呕吐。3.情志失调情志抑郁，忧思恼怒，肝失条达，横逆犯胃，或气郁化火，气机上逆而致呕吐。《景岳全书•呕吐》云：“

3、气逆作呕者，多因郁怒，致动肝气，胃受肝邪’所以作呕。”忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可发生呕吐。4.素体脾胃虚弱先天禀赋薄弱，脾胃素虚，或病后损伤脾胃，中阳不振，纳运失常，胃气不降则吐；或胃阴不足，胃失润降，不能承受水谷，亦可发生呕吐。上述诸因素，既可单独致病，亦常错杂为患，苒屮饮食所伤又为诸因之首。二、病机导致呕吐的病因虽多，但其基本病机为胃失和降，胃气上逆。胃居屮焦，主受纳和腐熟水谷，其气下行，以和降为顺。邪气犯胃或胃虚失和，气逆于上则出现呕吐。正如《圣济总录•呕吐门》所说：“呕吐者，胃气上而不下也。”呕吐的病变脏腑在胃，与肝脾三脏关

4、系密切。胃为仓鹿之官，主受纳水谷，以和降为顺,若邪气侵扰，胃虚不降则上逆为吐，故其病位在胃。脾主运化，以升为健，与胃互为表里,若脾阳素虚，或饮食所伤，则脾失健运，饮食难化，或水谷不归正化，聚況为痰为饮，停蓄于胃，胃失和降而为吐。肝主疏泄，有调节脾胃升降的功能，若情志所伤，肝气郁结，或气郁化火，横逆犯胃，胃气上逆亦可致吐。呕吐的病理性质有虚实之分。有邪者属实，无邪者属虚，虚实nJ•互为转化与兼夹。因外邪、饮食、痰饮、肝气等伤胃，胃之和降失司而致呕吐者属实：脾胃虚寒或胃阴不足而无力司其润降之职致呕吐者属虚。实与虛可以相互转化。如实证呕吐剧烈，津气耗伤，或

5、呕吐不止，饮食水谷不能化生精微，每易转为虚证。虚证呕吐复因饮食、外感时邪犯胃，可呈急性发作，表现为标实之证。【诊查要点】一、诊断依据1.下痢脓血黏液，腹痛，里急后重，大便次数增多。2.急性痢疾起病急骤，可伴有恶寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。3.常见于夏秋季节，多有饮食不洁史。或具有传染性。二、病证鉴别1.呕吐与反胃呕吐与反胃同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现’反胃是脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化而致。以朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化’吐后转舒为特征。大多起瘸缓慢，病情反S,可伴有形体消瘦、而色少华、祌倦

6、乏力等症。呕吐有虚实之不同，实证呕吐为邪气犯胃所致，多起病急，食入即吐，或不食亦吐;虚证呕吐属胃虚失和，多时吐时止，无一定规律，或千呕恶心，但多吐出当H之食物。由此看出，反胃属呕吐的一种特殊类型。2.呕吐与呃逆两者都有胃气上逆的病机。呕吐以胃失和降，胃气上逆力病机要点，以胃内容物从口而山为特点。呃逆则以胃气上逆动膈为病机要点，以气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能U制为临床特点。【辨证论治】一、治疗原则呕吐以和胃降逆止呕为基本治法，但尚需结合标本虚实进行辨治。实者重在袪邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，以求邪去胃安呕止之效。虚者重在扶正，分别以益

7、气、温阳、养阴之法，以求正复胃和呕止之功。如属虚实夹杂者，应适当兼顾治之。在辨证基础上，辅以和胃降逆之品，以止呕治标，提高疗效。二、证治分类1.外邪犯胃证症状：突然呕吐，频频泛恶，胸脘满闷，或心中懊恼，伴有恶寒发热，头身疼痛，苔白腻，脉濡。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和屮。代表方：藿香正气散加减。临证加减：病轻者，可用成药藿香正气丸吞服；若夹有宿食积滞，脘胀嗳腐著者，加神曲、鸡内金、莱菔子以消导积滞；兼气机阻滞，脘闷腹胀者，可酌加木香、枳壳行气消胀:表邪甚，恶寒肢楚者，加荆芥、防风、羌活以加强解表散邪之力；若值夏令，感

8、受暑湿，而有身热心烦者，去苏叶、生姜，加黄连、香薷、荷叶清暑化湿；若秽浊犯胃，胸脘痞闷，舌苔白腻者，可加服玉