缺血再灌注损伤

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1、第10章缺血-再灌注损伤Ischemia-reperfusioninjury患者：男54岁，因胸闷、大汗1h入急诊病房。体查：血压65/40mmHg，意识淡漠，心率37次/min，律齐。既往有高血压病史10年，否认冠心病史。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞。冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段85%狭窄，中段78%狭窄。治疗：给予阿托品、多巴胺、低分子右旋糖酐等进行扩冠治疗。入院上午10时用尿激酶静脉溶栓。10时40分出现阵发性心室颤动（室颤），立即给予除颤，至11时20分反复发生室性心动过速、室颤，共除颤7次，同时给予利多卡因、小剂量

2、异丙肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。病例分析1为什么在溶栓后出现严重的心律失常?特点：冠状动脉梗塞造成心肌细胞缺血尿激酶溶解血栓：thrombolysis病例分析2K.R.68岁，女性，患糖尿病，接受传统的冠状动脉搭桥手术，术后心输出量（CO）反而降低。1975年Schaffer报道234例冠脉溶栓，89例室颤手术或者溶栓之前心肌细胞缺血。2.通过溶栓治疗或者手术使冠脉恢复血流后，心肌细胞缺血造成的损伤更为严重。病例共同特点缺血动脉硬化、休克、血栓形成、血管收缩、血管受压（挤压综合征）等。组织缺氧再灌注损伤冠脉搭

3、桥术、断肢再植、心脑肺复苏、休克时微循环的疏通冠脉痉挛缓解等在恢复供血的过程中，出现缺血组织的功能、结构损伤加重。病情恶化原因缺血-再灌注损伤缺血的组织、器官经恢复血液灌注后不但不能使其功能和结构恢复，反而加重其功能障碍和结构损伤的现象。概念IRI先缺血，后再灌简史认识就从这简单现象开始1955年，Sewell结扎狗冠状动脉后，如突然解除结扎，恢复血流，动物室颤而死亡，临床类同。1960年，Jennings第一次提出心肌再灌注损伤MIR的概念。1967年，Bulkley和Hutchins发现冠脉搭桥血管再通后的病人发生心肌细

4、胞反常性坏死1968AmesbrainIRI1972FlorekidneyIRI1978ModrylungIRI1981GreenberggutIRI影响因素缺血时间：过短——功能恢复；过长——坏死：损伤更严重缺血40-60分钟可逆性损伤期不可逆性损伤期侧支循环：血液循环侧支代偿情况需氧程度：能量贮备及对缺血的敏感性再灌注条件为什么同一种疾病使用同一种治疗措施会出现切然相反的结果呢？侧支循环T,Na+,pH,Ca2+钙反常(calciumparadox):预先用无钙溶液短暂灌流后，恢复正常含钙溶液灌流，导致细胞外Ca2+大量

5、内流而引起细胞损伤进一步加重的现象。氧反常(oxygenparadox):用低氧或无氧灌注液灌注心脏一段时间后，恢复正常氧供应，心肌的损伤更趋严重的现象。pH反常(pHparadox):再灌注时迅速纠正缺血组织的酸中毒，损伤反而进一步加重的现象。低氧灌注/缺氧复氧损伤加重无钙液灌注含钙液心肌损伤加重再灌注时纠酸损伤加重缺血组织能量缺乏临床资料心脏换瓣手术开始心肌供血停止心肌缺血换瓣手术进行40分钟换瓣手术结束心肌供血恢复心肌供血恢复后20分钟心肌组织内ATP含量最高心肌组织内ATP含量高于恢复心肌供血后20分钟心肌组织内AT

6、P含量最低心肌组织内ATP含量低于心肌缺血40分钟时心脏换瓣手术过程中不同时间心肌组织内ATP含量测定结果(Mechanismsofischemia-reperfusioninjury)第2节缺血－再灌注损伤的发生机制中性粒细胞的作用细胞内钙超载【发病机制】（Pathogenesis）自由基生成增多血管紧张素Ⅱ的作用内皮素的作用高能磷酸化合物缺乏自学外层轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。特点氧化性强夺取其他分子的电子，稳定自身，破坏其他分子。化学性质活泼自由基极易引起临近原子或分子发生连锁反应，产生新的自由

7、基。①氧自由基超氧阴离子羟自由基OH·②脂性自由基：氧自由基与多聚不饱和脂肪酸发生脂质过氧化，链式反应后生成的中间代谢产物。③氮中心自由基：活性氮一氧化氮（NO）、过氧亚硝基阴离子（ONOO-）自由基种类O2ˉ·(oxygenfreeradical，OFR)烷自由基（L•）烷氧自由（LO•）烷过氧自由基（LOO•）活性氧(R0S)氧自由基O2ˉ·超氧阴离子羟自由基OH·过氧化氢H2O2单线态氧1O2一种激发态氧，其氧分子中两个外层电子轨道中的电子自旋方向相反，氧分子的反应能力大大增加。这种氧分子在紫外光谱中呈现一条单线，故称

8、单线态氧。在活性氧中含量最高约占80%在ROS中毒性最大，直接损伤DNAOH·一对电子在呼吸链中3次穿膜运动，向外室排放了10个质子。NADPH提供一对电子，经电子传递链，产生质子浓度差，最后为O2所接受正常体内氧自由基产生的机制正常:O2+4e-+4H+→H2O+ATP自由基O2O2·－