零售药店经营许可申报材料.doc

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1、零售药店经营许可申报材料药店名称：申报人：联系电话:邮政编码：上报时间：年月日上报材料目录1.验收申请书2.筹建批复3.《药品经营许可证申请审查表》4.开办药品零售企业现场验收表5.房屋产权、使用权证明及租赁合同（期限三年以上）6.新建药店营业场所、仓库地理位置图7.新建药店营业场所、仓库平面布局图8.企业组织机构设置与职能框架图9.药学专业技术人员资格证书（执业药师需经省局注册后上报注册证）及聘书10.企业质量管理文件目录（质量管理制度、各岗位职责、操作程序）11.主要设施、设备目录（含计算机系统软件名称）及发票复印件12.企业计算机系统岗位设置功能权限列表及工作流程图13.从业

2、人员驻店药剂员合格证书14.符合从事接触药品工作体检合格的证明15.申办提供资料真实性的书面承诺申请验收的报告汉沽管理区食品药品监督管理分局：我叫，已于年月日拟准在筹建一家药店，拟建零售药店名称为，现已严格按照《唐山市药店零售企业验收实施标准》的要求进行完了药店的各项准备工作。现特向汉沽管理区食品药品监督管理分局提出现场验收并核发药品经营许可证申请，请求贵局审批为感！申请人：申请时间：受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确

3、、完整、不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企业基本情况企业名称注册地址仓库地址经营范围经营方式法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称企业质量负责人从事药品经营管理工作年限执业药师/技术职称中药饮片/西药质量负责人从事药品经营管理工作年限技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管验收、养护人员总数药学技术人员执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士中药饮片高级鉴别师营业仓储情况营业

4、厅常温库阴凉库验收养护室计算机（台）配备总量面积（平方米）购进记录用主要设施设备入库验收用销售记录用出库复核用现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长组员组员检查情况及结论检查组长签字：年月日审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日市食品药品监督管理局网站发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批：年月日许可的内容、事项企业名称注册地址仓库地址企业法定代表（负责人）质量负责人经营方式经营范围许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至年月日填报《药品经营许可证申请审查表》应提供的资料1、申请人筹建完成后向设区市食

5、品药品监督管理局提出验收申请；2、当地食药监局对筹建完成后的药店现场检查验收并出具验收报告；3、营业场所（药品分类陈列）、仓库（五区划分）平面布局图及房屋产权或使用权证明、房屋租赁合同；4、依法经过资格认定的药品专业技术人员资格证书及聘书；5、拟办企业质量管理机构组织框图（应有职责内容）；6、拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录；以上材料均统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。房屋租赁协议甲方：乙方：经甲乙双方协商，就房屋租赁一事达成协议如下：1、时间年月日至年月日，租期为年。2、租金每年大写元（小写元）。3、甲方负责周边关系协调。4、甲方允许乙方在不破坏主体结构的情况下进

6、行装修，如违约造成的后果乙方负全责并赔偿一切经济损失。5、甲方负责供水、供电。电费、取暖费由乙方自负。6、租赁期满后，甲乙双方协商解决。7、租赁期内甲方不得擅自提高租金，乙方不得拖欠租金，否则损失由对方承担。8、未尽事宜，甲乙双方协商解决。9、本协议一式两份，甲乙双方各式一份。甲方：乙方：聘任书我药店聘任为药店质量负责人，负责药店的全面质量工作，聘任时间年月，聘期年。保证在职在岗，不得兼职。质量负责人：法人代表：时间：主要设施、设备目录序号设备名称规格数量使用位置用途1温控设备（空调）2药品冷藏箱（区）3自动温湿度计4戥子5铜钵6防鼠器材7中药斗8除湿设备（排风扇）9电脑10新版G

7、SP药品质量管理系统企业从业人员花名册序号姓名性别年龄学历专业职称岗位是否取得上岗合格证是否体检合格对提供材料真实性的书面承诺我申请开办药店所提供的证书、资料、证明、身份证上岗证、体检合格证等，保证真实有效，如有虚假愿承担全部相应法律责任。申请人：年月日质量管理制度目录1、药品购进管理制度2、首营企业和首营品种的审核制度3、药品销售管理制度4、药品质量管理制度5、检查考核制度6、药品效期管理制度7、药品质量验收管理制度8、药品储存管理制度9、药品陈列管理制度10、药品