零售药店《药品经营许可证》换证材料

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1、《药品经营许可证》换证申报材料XXXXX药店目录1、《药品经营许可证》换证申请书·····················12、《药品经营许可证》到期换证申请报表···············23、《药品经营许可证》�零售�换证申请表··············34、《药品经营许可证》�零售�换证申请审批表········4-65、药品经营企业筹建申请表························7-96、企业人员情况表······························10-177、企业经营质量管理制度目录•········

2、···············188、《药品经营许可证》正、副本及·················19-209、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件··········2110、《营业执照》复印件·····························2211、经营场所地理位置图及经营场所平面布局图·····23-2412、企业换证实施情况自查报告···················25-2814、质量负责人在岗自我承诺书······················2915、企业自我保证声明····················

3、··········3016、签订药品委托配送供货协议复印件·············31-34关于换发《药品经营许可证》的申请XX市食品药品监督管理局�XXXXXX药店《药品经营许可证》有效期即将届满�我药店需要继续经营�现按照有关规定提交换证材料�申请换发《药品经营许可证》。恳请予以办理换证手续�谢谢�XXXXXX药店2010年10月16日-1-XXXXXX药店《药品经营许可证》到期换证申报表XXX食品药品监督管理局�我单位《药品经营许可证》于2011年2月27日到期�许可证号�滇DB07006348�注册地址�XXXX农贸市场出租房

4、�企业负责人�XXX�质量负责人��药品经经营范围�处方药与非处方药��中成药�化学药制剂�抗生素��现有员工2营企业人�有药师1人�设施设备齐全�软件管理齐全。以上填写内容与许可证内容和实际相符�否则�申请人承担一切后果。现申请申请换证。申请人�XXXXXX药店2010年10月16日经办人意见�县�市�食品药经办人�品监督年月日管理局县�市�局意见检查意见�盖章�年月日经办人意见�经办人�州局年月日意见审批人意见�审批人�年月日填表说明�“XXXX”指企业全称�“县市食品药品监督管理局检查意见”中的“经办意见”要阐述填表内容是否符合、现

5、场核查是否符合有关规定条件、是否拟报州局审批换发证。-2-编号�《药品经营许可证》�零售�换证申请表企业名称�XXXXXX药店申请人须知1.申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可管理办法》�并确知申请人享有的权利和履行的义务。2.申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3.申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4.申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6.本表一式二份�所列各项内容填写不下可另附页。申请时间�2010年

6、10月16日XX市食品药品监督管理局制-3-受理编号�《药品经营许可证》�零售�换证申请审批表申请企业�盖章��XXXXXX药店办公电话�XXXXXXXXXXXX手机号码�XXXXXXXXXXX联系人�XXXXXX-4-填表说明1、受理编号由食品药品监督管理局填写�2、内容填写应准确、完整�不得涂改�3、此表以及其他申报材料1式2份�应统一使用A4纸打印或复印�标明目录、页码并装订成册�县�市�局留存1份�报州局1份。企业名称XXXXXX药店注册地址XXXX农贸市场出租房企业类型√非法人企业□法人企业□非法人分支机构许可证号码XXXXGS

7、P证书企业性质√个体工商户□有限责任公司□其他�XXXX编号□中药材□中药饮片√中成药√化学药制剂√抗生素□生化药品经营范围□生物制品�不含疫苗、不含血液制品�仓库地址无此项法定代表人无此项技术职称无此项学历无此项企业负责人XXX技术职称药师学历XX质量负责人XXX技术职称药师学历XX仓储总面常温库阴凉库冷藏柜营业场所仓库及营业2222积�m��m��m��L��m�2情况�m�000020职药学技术人员数从事质量管工理、验收人员执业总主任、副主任主管�中��中�药从业总数�中�药药士数�中�药师药师师药师师2人2人00001人0经营场所

8、设施设备计算机�台�□空调台配备总量无此项□房屋吊顶√温湿度计1台设软件名称无此项□冷藏箱台施√地面平整实现计算机管理的环节�□除湿机台设备□玻璃门窗□排气扇台购进记录□入库验收□情√拆零货架