零售药店筹建申报材料

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1、零售药店筹建申报材料拟开办药店名称：申报人：（法定代表人□企业负责人□受委托代理人□）联系电话:上报时间：年月日材料目录1、材料封面2、材料目录3、开办药店申请书4、开办药店申请表5、工商局名称核准证明文件或营业执照6、人员花名册7、法人、负责人、质量负责人身份证复印件、毕业证复印件、简历、离职证明或者未就业证明（是执业药师的提供执业药师资格证复印件）8、其他人员身份证复印件、毕业证复印件9、无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的证明及布局合理意见10、房屋产权证复印件及租赁协议书（或租房意向书）11、地理位置平面图12、药品营业厅、药品

2、库、中药饮片库平面图13、材料真实性书面承诺关于开办药品零售企业的申请汉沽管理区食品药品监督管理分局：为方便广大群众购药，特申请开办零售药房，基本情况如下：企业名称：经营地址：药品仓库地址：（可根据需要选择是□否□设置）中药饮片仓库地址：（选择是□否□设置经营中药饮片的必须设置）经营方式：零售法定代表人：(是□否□执业（中）药师)企业负责人：(是□否□执业（中）药师)质量负责人：其他从业人员：经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品、中药饮片（可根据需要选择经营是□否□）设施设备：温控设备、空调、除湿设备、自动温湿度计、排风

3、扇、冷藏柜、货架、柜台、灭鼠及蚊蝇设备、电脑及符合新版GSP规定的质量管理系统（软件）营业场所使用面积：平方米药品经营区域实际使用面积平方米，库房面积平方米申请人：开办零售药店申请审批表企业名称注册地址仓库地址　经营范围经营方式法定代表人岗位执业药师/技术职称企业负责人岗位执业药师/技术职称企业质量负责人岗位执业药师/技术职称中药饮片/西药质量负责人岗位执业药师/技术职称中药饮片高级鉴别师岗位执业药师/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数执业药师人数质量管理部门人员资质情况药师职称以上人数药学相关专业人数其它需说明的情况营业仓储情况营业厅

4、西药仓库中药饮片仓库阴凉柜总升数计算机台数管区药监部门审批意见经办人：年月日面积复核人：年月日主要设施设备计算机管理系统软件名称局长：年月日年月日企业从业人员花名册序号姓名性别年龄学历专业职称拟任岗位企业从业人员需提交的材料1法定代表人需提交身份证明（身份证、军官证）、毕业证书、执业（中）药师资格证书（法定代表人不具备的企业负责人必须具备）、简历，在职在岗无兼职证明。2企业负责人需提交身份证明（身份证、军官证）、毕业证书、执业药（中）师资格证书（法定代表人具备的企业负责人可不具备）、简历、在职在岗无兼职证明。3质量负责人需提交身份证明（身份证、

5、军官证）、毕业证书、执业药（中）师资格证书、简历、在职在岗无兼职证明。4中药质量负责人（选择配备，是□否□，经营中药饮片的必须配备）需提交身份证明（身份证、军官证）、毕业证书（要求中药学及相关专业）、执业中师资格证书或其他中药专业职称、简历、在职在岗无兼职证明。5中药饮片高级鉴别师（选择配备，是□否□，经营中药饮片的必须配备）需提交身份证明（身份证、军官证）、毕业证书（要求中药学及相关专业）或执业中师资格证书或其他中药专业职称、简历、在职在岗无兼职证明。6验收、养护人员需提交身份证明（身份证、军官证）、毕业证书（要求药学、医学及其相关专业）。7

6、营业员需提交身份证明（身份证、军官证）、毕业证书（高中以上）。法定代表人简历姓名性别民族出生年月学历及专业执业（中）药师资格是□否□常住地址联系电话何年何月至何年何月在何单位从事何种工作企业负责人简历姓名性别民族出生年月学历及专业执业（中）药师资格是□否□常住地址联系电话何年何月至何年何月在何单位从事何种工作质量负责人简历姓名性别民族出生年月学历及专业执业（中）药师资格是□否□常住地址联系电话何年何月至何年何月在何单位从事何种工作中药饮片质量负责人简历姓名性别民族出生年月学历及专业执业（中）药师资格是□否□常住地址联系电话何年何月至何年何月在何

7、单位从事何种工作中药饮片高级鉴别师简历姓名性别民族出生年月学历及专业执业（中）药师资格是□否□常住地址联系电话何年何月至何年何月在何单位从事何种工作离职证明汉沽管理区食品药品监督管理分局：原有我单位同志，身份证号码（），因原因，已于年月由我单位岗位离职。特此证明。我已知晓此证明的真实性关系到保障药品安全之责任，如有虚假愿承担由此造成的一切法律责任。唐山市某某单位公章年月日房屋租赁协议甲方：乙方：经甲乙双方协商，就房屋租赁一事达成协议如下：1、时间年月日至年月日，租期为年。2、租金每年大写元（小写元）。3、甲方负责周边关系协调。4、甲方允许乙方在

8、不破坏主体结构的情况下进行装修，如违约造成的后果乙方负全责并赔偿一切经济损失。5、甲方负责供水、供电。电费、取暖费由乙方自负。6、租赁期满后，甲乙双方