零售药店申报材料

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1、范本受理编号：企业编码：粤50XXXXX广东省药品零售企业GSP认证申请书申请单位：（公章）填报口期：2009年04月1FI受理口期：（受理后填）填扌艮说明1.认证申请书应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印。2.报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况,应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复卬件。3.认证巾请书以外的其它巾报资料，应使用A4型纸张打卬，标明目录及页码并装订成册。oooo药店。。。。。。。。。申报资料目录项目页码一、GSP认证申请书封血二、企业信息表三、药品经营许可证和营业执照复印件1、药品经营许

2、可证2、营业执照3、GSP证（注明：到期重新认证企业须付）四、GSP认证巾报资料初审表1233-13-23-34五、企业实施GSP情况自查报告六、企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表1、XX职称证复印件（注明：须付注册证、资格证、变更证明等）2、XX身份证复印件（注明：只付药师及驻店药师人员身份证）3、XX毕业证复印件（注明：人员表中所列每位人员）4、质管员、验收员、营业员等上岗证复印件七、企业药品经营质量管理制度忖录八、金业非因违法违规而销售假劣药品的说明566-16-26-36-478企业名称经营地址邮编515041零售个体50.4无药师药师0754-xxxx

3、xxxx经营方式经营范围与许可证核准范围相同经济性质开办时间职务职务职务联系电话上年销售额（万元）执业药师或技术职称执业药师或技术职称执业药师或技术职称传真电话职工人数法定代表人（企业负责人）企业质量负责人质量管理部门负责人联系人4陈X刘X刘X陈X200x年x月xH经理店长质管员0754・xxxxxxxx137********汕头市企成立于年月，我店H前经以"方便群众用药，为群众提供优质服务"为宗旨，规范经营。经营范围：营品种数约业个，年销售额约万多元。名，药帀名，药士平方米，配备有用我店共有员工人，其中驻店药师名，负责质量管理、养护等工作。营业场所

4、面积基于调配处方和临方炮制的设施、设备等。我店于年月起即按GSP有关要求进行管理。设立专职质量管理员，负责质量管理工作。建立了能够覆盖GSP全过程质量管理体系文件，对全体员工进行相关培训。严把药品购进、验收、养护、销售和售后服务的质量关。购进、验收、养护、销售手续符合耍求，记录完善，售后服务良好。过去一年内，没有经销假劣药品的行为。本情况（企业公章）意药监栏查级药审审、.

5、IJ一年内有无违规经营或经销假劣药品问题地市级药品监督管理部门初经俏假劣药品问题的说明及审查结果药监部门填写见药监部门填写经办人：年月日（公章）形式审查地品监督管理部门受理意见药监部门填写经办人：部门

6、填写经办人：年月H（公章）GSP认证申报资料初审表申报企业：审查项目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GSP情况自查报告三、企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表四、企业药品经营质量管理制度目录五、企业非因违法违规而销售假劣药品的说明药监部门填写审查人：审查H期：年月F1注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果''栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”。企业负责人、质量管理、验收、企业负责人、质量管理、验收、营业人员悄况表填报单位：序号12姓名陈x刘x职务经理（公章）学历大专填报ri期：2009年04月1日所学专业药学药学是否为执业药师否

7、否技术职称无药师备注企业负责人质量负责人处方审核员34李X王X店长、质管人专员、处方审核员营业员人专营业员、验收中专员、养护员中医护理否否驻店药师无注：1.报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2.表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。制度目录（包括企业的质量管理制度、岗位职责、操作程序等制度目录）一、质量管理制度：质量管理制度：质量管理制度1、有关业务和管理岗位的质量责任2、药品购进的管理规定3、药品验收的管理规定4、药品储存的管理规定5、药品陈列的管理规定6、药品养护的管理规定7、首营企业和首营品种审核的规定8、药品销售和处方管理

8、的规定9、拆零药品的管理规定10、特殊管理药品的购进、储存、保管和销售规定11、质量事故、质量查询和质量投诉的管理12、质量信息管理制度13、药品不良反应报告的规定14、卫生管理制度15、人员健康状况的管理规定16、服务质量管理规定17、经营中药饮片的企业应有中药饮片购、销、存管理的规定二、岗位职责1、企业负责人（管理标准）岗位职责2、企业质量管理负责人岗位职责3、药品质管员岗位职责4、药品购进人员岗位职责5、药品验收人员岗位职责6、药品保管员、养护员、营业员岗位职责三、操作程序：操作程序：1、购进程序2、验收程序3、养护程序4、销售程序