腰椎椎体后缘骨软骨病的临床特点与手术治疗

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1、腰椎椎体后缘骨软骨病的临床特点与手术治疗.L.编辑。　　3.2临床特点　　本病易发生于腰椎活动度大、各种不同方向应力相互作用的节段，L4椎体下缘与L5椎体上缘是这种因素最明显的部位，因而发生率高。本组男性患者多于女性，推测可能与男性活动量较多有关。大多起病隐匿，症状体征于青壮年出现，常兼有腰椎间盘突出及腰椎管狭窄的表现并因此就诊，但其病史较长，症状较为严重。患者常有非特异性腰痛和不同程度的腰椎生理前突消失、骶棘肌痉挛、腰椎活动受限。腰痛经休息后可减轻或缓解，活动过多后又可加重。此后可逐渐出现下肢麻木及根性痛等，提示腰椎

2、病变在前，神经根压迫在后。临床表现与局部病理变化密切相关，软骨板破裂后突早期可无症状或仅有局部明显腰痛，类似不典型腰椎间盘突出。随着后突物进一步移位及骨化，产生对神经根或硬膜囊的压迫则可出现相应表现，如腰部棘突旁出现压痛和放射痛，直腿抬高受限及神经根或马尾神经受损的体征等。直腿抬高受限多较明显，亦有少数病人虽直腿抬高明显受限但无放射性疼痛。神经系统检查异常，但感觉分布区障碍、腱反射改变、肌肉萎缩及括约肌功能障碍较少见。晚期不同程度存在中央管狭窄或侧椎管狭窄，以间歇性跛行及下肢放射痛、麻木、无力为特点，症状可为双侧或单侧

3、、或双侧症状以一侧为重。　　本病X线片阳性检出率低。少数病例可有病变椎板后下或后上缘骨赘或游离骨块，骨性终板后部缺损等典型表现，而椎体和椎间隙通常无牵张骨刺、椎间隙变窄等退行性改变征像。CT特别是增强轴位CT的检出率明显优于常规X线片，可明确显示骨块或椎间盘后突的大小、形态、部位及椎管狭窄的程度和分类，本组CT显示率达100%，具有首肯诊断价值。螺旋CT矢状位重建具有更大优势，可直接显示骨块的长度、是否与椎体后缘分离、分离程度及缺损边缘骨质硬化程度，结合轴位CT，可为解释临床症状和手术方法的选择提供更多依据。MRI对软

4、组织成像有较强的优势，可清晰地显示椎间盘突出、退变的程度与范围以及硬膜囊与神经根的受压情况，亦可显示椎体后缘骨内软骨结节的轮廓、软骨结节周围骨质改变以及终板损伤的范围[5]，但对骨组织的分辨率不如CT。　　3.3手术治疗　　单纯OLPV可导致机械性压迫，仅会降低神经根痛阈，很少出现剧烈根性刺激痛，伴有髓核疝出时炎性介质和免疫因素才是导致根性疼痛的主要原因[6]。治疗方式主要依据患者的症状和体征，对于腰腿痛症状较轻的患者多数可采用卧床休息、腰背肌锻炼等保守治疗;晚期症状较重或伴有髓核疝出尤其伴明显肌力损害患者，通常需要及

5、时手术减压，避免神经组织不可逆性损害。　　3.3.1减压范围　　本病致压物多为硬性，需要在充分显露的基础上去除，显露不足时强行切除极易导致神经损伤，因此传统椎板减压病变切除仍是最为安全可靠的治疗手段，而不宜微创手术或单纯开窗。同时亦应注意本病多发于青壮年，维护脊柱的稳定性尤为重要。年轻患者椎板间隙较宽，椎管容量较大，应从一侧或双侧椎板间隙入路，必要时可扩大视野，尽可能减少创伤。由于致压物多位于中央兼或偏向一侧，故除少数伴侧隐窝狭窄者应咬除部分小关节突内缘，充分扩大神经根管外常无需向椎管外侧扩大减压，尽量保持关节突关节的

6、完整性。如此则手术完成后，腰椎后结构仍有棘突和两侧的全部或大部关节突关节，可保持腰椎稳定性。术者需准确掌握减压与稳定之间的平衡，兼顾充分的病变显露和防止过多地破坏腰椎整体的稳定性，因此尽量避免全椎板切除，以免导致术后失稳及顽固性下腰痛[7、8]。本组1例患者同时存在L3、L4下缘中央型巨大骨块，采用多节段交叉半椎板切除术后症状完全缓解。　　3.3.2致压物切除原则　　对于OLPV中的硬性压迫，只有彻底切除才能达到神经减压的目的，同时尽量避免由于过度牵开神经根而带来的神经损伤。目前多数学者认为致压骨块及间盘应全部切除，但

7、笔者认为本病并非椎间盘退变所致，部分患者术中可见神经压迫主要由软骨源性骨块造成，且椎间盘具有承受载荷、传导应力、维持运动等功能，是脊柱组成及稳定的重要结构，并非可有可无，因此手术时不强调尽量取出椎间盘组织。若患者纤维环完整，术前腰腿痛程度较轻，术中发现症状主要由突出骨块引起者则可保留间盘组织仅行骨块切除;若症状由两者共同引起，则在切除椎间盘时切除骨块;骨块与椎间盘不相连，临床症状仅与突出椎间盘粘连压迫有关时，可单纯行椎间盘髓核摘除，较小的游离骨块亦可一并切除，骨块切除困难时可不予处理。　　3.3.3是否需要椎间融合和内

8、固定　　这是近年研究和争论的热点，虽然内固定和植骨融合可以重建腰椎的稳定，但同时亦会明显降低腰椎活动度并加重相邻节段退变。笔者建议术前不存在节段性失稳者不必仅为预防日后退变而选择内固定。若术前动力位平片提示腰椎不稳且术中单侧小关节突全部切除或双侧小关节突切除超过1/2者，则应在减压同时行稳定性重建手术。本组仅1例患者行椎弓根内固定