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1、多囊卵巢综合征并不孕的临床治疗进展论文.freele,PCOS)表现为月经稀发或闭经、多毛、肥胖、游离睾酮及黄体生成素(LH)P卵泡刺激素(FSH)增高,B超检查呈多囊性卵巢,而且常因排卵障碍而导致不孕。其发生率在生育年龄中约5%～10%。在女性不育中,不排卵因素占30%～40%,PCOS为不排卵最常见的原因。PCOS并不孕的治疗PCOS并不孕的治疗包括减轻体重、克罗米酚、口服避孕药、促性腺激素、二甲双胍或格列酮类、手术以及辅助生育技术。各种治疗方法均有利弊,治疗方案个体化的选择显得尤为重要。1减轻体重肥胖在PCOS发病中起重要作用,据报道约50%PCOS妇女合
2、并肥胖1,在PCOS妇女中肥胖的要比不肥胖的更常有不育问题,同时可以导致并加重胰岛素抵抗、代谢紊乱,故节食、适度锻炼对肥胖患者必不可少2。通过低热量饮食和耗能锻炼,肥胖不孕妇女经过6个月治疗后减轻体重的5%或更多,体重下降可以导致血清胰岛素和雄激素水平下降,.freeliphenecitrate,CC)CC作为抗雌激素作用,一方面阻断垂体的雌激素正反馈作用,降低LH分泌,降低雄性激素的合成和释放;另一方面阻断雌激素的负反馈,增加FSH分泌,促进卵泡发育。通常CC的开始剂量为50mgPd,从月经周期的第5天开始服用,月经周期第11～12天开始B超监测卵泡,如果患者
3、无反应,可将剂量增至100mgPd。对没有反应的病例,剂量可进一步增加150～200mgPd。CC是最早使用的首选诱发排卵的药物,虽然排卵率可达80%,但妊娠率低(20%～30%)。当时认为是由于竞争宫颈与子宫内膜雌激素受体,导致宫颈黏液少而黏稠不利于精子穿透,致子宫内膜容受性下降有关。但自从应用盆腔超声诊断技术后,发现使用CC诱发排卵的患者中,30%～40%患者发生黄素化卵泡未破裂综合征(LUFS),与传统的激素、基础体温诊断排卵不符。目前认为LUFS是CC排卵率高而妊娠率低的重要原因3。3口服避孕药口服避孕药(oralcontracptive,OC),常用的
4、有达英235、妈富隆。OC能抑制促性腺激素、卵巢和肾上腺来源的雄激素分泌,刺激肝脏合成SHBG从而导致游离睾酮的减少。对于高雄激素水平的PCOS患者,如果用CC或HMG治疗前给予3～6个月OC治疗,将大大改善排卵率和妊娠率。采用OC治疗PCOS患者4～6个周期,可减轻临床症状,异常的血激素相、卵巢形态及血脂相得到改善,耐CC患者于停药3个月内促排卵敏感性有提高。有研究发现达英235在明显改善非肥胖、非胰岛素抵抗PCOS高雄激素血症的同时有胰岛素抵抗的迹象,其原因可能与周围组织胰岛素敏感性下降有关。4二甲双胍是目前治疗PCOS不孕最常用的二甲双胍是双胍类降糖药,可
5、以减少肝糖原异生,抑制小肠对葡萄糖的吸收及外周组织吸收及利用葡萄糖。研究表明,二甲双胍治疗后血中胰岛素、总T和游离T水平及LH水平均降低,SHBG水平增高,瘦素水平和血管内皮素21水平降低。胰岛素抵抗和高雄激素可能与内皮素分泌失调有关,二甲双胍可以使大部分患者恢复排卵和月经规律。应用二甲双胍能使CC抵抗PCOS患者再次应用CC后获得较好的妊娠率和排卵率4。研究表明,单独用二甲双胍也可以取得较好的排卵效果。二甲双胍的用量多数研究采用500mg3次/d或850mg2次/d,疗程2～6个月不等,尚需进一步确定。总之二甲双胍治疗PCOS不孕有一定疗效,副反应小,体外研究
6、无致畸作用。二甲双胍最常见的副反应是胃肠道反应,恶心,呕吐,浮肿,胃肠胀气,腹泻,由于在肝肾功能不全、低血容量休克及心力衰竭时易诱导乳酸酸中毒,故有上述情况时慎用。5促性腺激素释放激素类似物(gonadotropinreleasinghormoneagonist,GnRH2a)在治疗各种严重的卵巢性高雄激素最有效。能通过抑制垂体LH分泌并造成一个短暂低下的促性腺激素状态,每月肌注醋酸亮丙瑞林(leuprolideacetate)3.75mg,共6个月,造成药物性卵巢切除,从而减少卵巢雄激素水平。因雌激素水平低下可导致骨质丢失,需要雌、孕激素补充治疗。因此应用促性
7、腺激素(gonad-otropin,Gn)前必须做好有关不育的彻底检查除外其它不育因素,仔细地B超监测,采用低剂量缓增方案,可获得较高的周期妊娠率、减少多胎妊娠和OHSS的发生。6腹腔镜下激光打孔术CO2激光首先用于卵巢打孔,止血效果好,对作用点周围组织损伤小,对组织作用更准确。所有研究都提示其能恢复对CC、HMG敏感性,手术可以缩短促排卵时间,减少用药剂量,提高妊娠率。近来有尝试用谐波激光刀(harmonicscalpel)行卵巢打孔术,术后LH/FSH比值明显下降,排卵率为94%,妊娠率为77%,而且未出现手术并发症,腹腔镜下双侧卵巢打孔术打孔的数目、所用能
8、量大小、作用时间长短多依
