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1、闭合复位经皮穿针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折论文周亚东，郜浩凯，张俊杰，王宏兴，赵世波【摘要】目的儿童肱骨髁上骨折闭合穿针手术治疗及其疗效评价。方法回顾性分析2000年3月以来采用闭合复位经皮穿针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折36例，男24例,女12例,年龄最小3岁,最大13岁,平均8岁,左侧14例,右侧22例,采用闭合复位经皮穿针内固定治疗，术后3周后去除石膏，门诊拔除克氏针。结果随访36例,随访时间3～12个月,平均5个月。优26例.freelin，最长5天，本组均无合并伤。1.2手术方法对于肘部肿胀
2、明显，入院后行上肢悬吊皮肤牵引，待肿胀消退后再行手术治疗，采用臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。患者仰卧，在C形臂X线机监视下，以了解复位及穿针情况，复位是由一助手握住伤肢上臂，另一助手握住伤肢前臂，并顺势作拔伸牵引，矫正重叠移位，在牵引下徐徐屈曲肘关节，肘关节屈曲90°,在C形臂X线机监视下透正侧位观察复位情况，满意后将2.0～2.5mm克氏针2～3枚交叉固定即可。穿针方法，复位后上臂与地面平行，肘关节屈曲130°,平行尺骨鹰嘴外侧经肱骨小头外侧穿入第一枚针,克氏针与肱骨纵轴约呈45°角,在第一枚针的近端穿
3、入第二枚针并与第一枚针分岔,朝向内侧骨干皮质,所有克氏针一定要穿过对侧皮质。若复位不稳定,可考虑在外侧或内侧穿入第三枚针固定。在钻入内侧克氏针时，稍伸直肘关节,术者左拇指触及内髁骨凸，在拇指前方穿入克氏针，避免克氏针滑入尺神经沟损伤尺神经。尽可能靠近皮肤将针尾折弯成90°角，距离折弯处2cm剪断克氏针，敷料覆盖针尾以保护皮肤，屈肘80°石膏托固定。克氏针应彼此呈分岔状,在骨折平面彼此间隔越远越稳定。克氏针不应在骨折线平面交叉，否则不能控制旋转，固定不牢靠，采用内侧克氏针固定时,应注意避免损伤尺神经。
4、不要在肘关节屈曲位置上穿入克氏针,因为屈肘使尺神经前移靠近了进针点。对于典型的骨折,外侧两枚分岔的克氏针足以固定骨折，我们建议先从外侧穿入2枚克氏针,若仍感觉骨折不稳定，则从内侧或外侧增加1枚克氏针固定。若骨折线在外侧靠近远端,可能需要1枚克氏针从内侧固定。1.3术后处置常规应用抗生素3天，术后第一周、第二周复查X线片，了解骨折情况。术后3周后去除石膏，门诊拔除克氏针，无需镇静剂，一般克氏针固定不超过3周，拔出克氏针后开始锻炼肘关节，防止肘关节僵硬。切忌反复被动性强力伸曲，以免使肘关节再度损伤。2结
5、果2.1疗效评定标准［2］优：肘屈伸受限10°以内,肘内翻5°以内；良:肘屈曲受限11°～20°，肘内翻6°～10°；可：肘屈曲受限21°～30°，肘内翻11°～15°；差：肘屈伸受限30°以上，肘内翻15°以上。2.2疗效评定结果本组患者全部得到随访,时间3～12个月,平均5个月,骨折全部愈合,本组无前臂缺血性肌挛缩、针道感染病例,发生肘内翻4例,骨化性肌炎1例,无克氏针断裂及滑脱病例。无神经损伤病例。结果：优26例，占72.2％；良8例，22.2％；差2例，5.6％。3讨论3.1肱骨髁上骨折是儿
6、童肘部骨折的常见骨折随着现代化医疗设施及医疗技术的普遍提高,骨折复位与治疗已不成问题,但肘内翻畸形发生率较高，治疗方法上存在争议也较多。手法复位夹板或石膏外固定，许多骨科医生仍然将其作为一线治疗方法。但肱骨髁上骨折往往伴有严重的软组织肿胀，过屈位夹板或石膏固定时间相对较长，使肘关节不能早期得到功能锻炼，易导致肘关节粘连僵硬，而出现肘关节屈伸活动受限。而切开复位内固定，创伤过大，软组织剥离广泛，易发生感染、肘关节粘连等并发症。由于肱骨髁上骨折复位常不稳定，而交叉克氏针能提供最佳的生物力学固定，可靠内固
7、定可进行早期肘关节功能锻炼。随着C形臂X线机的普及，在透视下闭合复位经皮交叉克氏针内固定已成为广泛使用的治疗方法，此方法能获得理想的肘关节活动度和肘关节外形，认为是一种安全而有效治疗方法，它是中医与西医治疗最佳结合。我们体会是:Ⅰ型骨折可以长臂石膏固定3周,Ⅱ型骨折虽然闭合复位后可以石膏或支具的过屈位固定维持整复后的位置,但却增加患者血管神经损伤和前臂缺血性肌挛缩的危险。因此采用闭合复位经皮穿针内固定以维持复位。Ⅲ型骨折在复位时要警惕复位时的“弹响”感觉,尤其是对术前发现血管损伤和骨间前神经麻痹的病
8、例,有可能是肱动脉或正中神经嵌顿于骨折端,需要切开复位。闭合复位可接受的标准是:［3］（1）Baumann角恢复。（2）肱前线通过肱骨小头中心。（3）内外侧柱有大而牢固的接触。屈曲型肱骨髁上骨折相对少见,故而复位和穿针技术较伸直型更具有挑战性。对于儿童完全移位的严重型肱骨髁上骨折需手术切开复位固定［4］。3.2防止肘内翻畸形儿童肱骨髁上骨折最常见的远期并发症是肘内翻,肘内翻的发生机制是多方面的作用结果,而合理的整复与固定是预防肘内翻发生的决定性因素［5］。肘内翻是冠状
