肝脏损伤手术治疗31例临床分析

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1、肝脏损伤手术治疗31例临床分析本院2000年1月至2005年12月收治肝脏损伤66例，其中经剖腹手术治疗31例。现将诊断要点和手术时机、手术方式的选择作一总结分析，报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组31例，其中男23例，女8例，年龄3～68岁(平均35岁)；损伤后就诊时间0.5～12h(平均3.5h)；交通事故19例，坠落伤6例，跌伤3例，刺伤2例，挤压伤1例；伴有合并伤28例(其中肋骨骨折26例，血气胸8例，右肾周血肿6例，后腹膜血肿5例，颅脑损伤6例，四肢骨折9例，脾破裂5例，小肠破裂2例)；右肝25

2、例，左肝2例，左右叶同时损伤4例。出血量：1000～3500ml。肝损伤分级［１］：Ⅰ级16例，Ⅱ级12例，Ⅲ级3例。　　1.2临床诊断　　本组病例均有胸腹部受暴力外伤史并表现程度不等的腹痛史，其中伴有腹膜刺激症18例，内出血休克体征15例经腹腔穿刺抽出不凝血30例；CT扫描31例，均显示肝破裂征象，其中腹腔积液27例；B超检查19例，其中18例提示肝损伤，15例腹腔积液。　　1.3治疗方法　　在积极抗休克的同时，全麻下急诊行剖腹手术31例，手术方式包括肝创面清创缝合术12例，清创加大网膜填塞缝合16例，明胶海绵加沙条填

3、塞3例；其中加肝动脉结扎术2例，胆总管T管引流2例。　　2结果痊愈28例（90.3%），死亡3例（占9.7%，其中2例死于重型颅脑损伤、1例死于多脏器功能衰竭）。术后并发症7例（19.4%），其中肺部感染2例、切口感染、膈下积液、肝包膜下积液各1例。　　3讨论　　3.1临床特点及早期诊断　　开放性肝脏损伤诊断一般并不困难，但对闭合性肝脏损伤的早期诊断，存在一定困难，特别是合并颅脑损伤昏迷者，早期明确诊断难度较大，对早期的合理救治带来不利。临床上主要根据患者外伤史、躯干右侧遭受暴力，特别是右下胸、右上腹部受到撞击、挤压等损

4、伤后出现持续疼痛、右肩胛区的牵涉性疼痛，多为肝脏损伤［２］。查体可发现右下胸壁、右上腹部软组织擦伤、瘀斑、右下胸部肋骨骨折；腹部体征可有压痛，反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激症；可伴有不同程度的休克征象和急性失血引起的面色苍白贫血貌。腹腔穿刺可抽得不凝固血液，对腹腔内出血诊断准确率可达90%～98%［３］，本组穿刺阳性率为96.8%（30/31）。腹腔穿刺是简便易行、损伤小、迅速有效的检查方法，在怀疑腹腔内出血时，还可结合多象限，反复腹腔穿刺，抽出不凝血对肝脏损伤诊断阳性率可达100%［４］。CT、B超检查损伤小，如病情允许，

5、不仅可以通过CT、B超检查判断肝脏有无损伤，还可确定损伤部位、程度、腹腔内积液（血）量多少等情况。本组31例均经CT检查，经B超检查18例，为肝脏损伤的早期诊断提供了较为可靠的依据。(责任编辑：)　　3.2手术时机的选择　　肝脏接受双重血液供应，血运丰富，而且还有产生和引流胆汁的功能。一旦肝脏损伤引起的失血性休克，胆汁性腹膜炎均可对患者生命安全带来威胁，因此肝外伤一般均需手术治疗［５］，而且手术时机的选择十分重要。作者认为，应根据损伤并结合有无合并伤和休克程度来决定手术时机。对于损伤后无休克或仅有轻度休克时，在适当补液后

6、即可剖腹手术，当肝损伤后出现中度或重度休克，经积极抗休克补液或输血量达1000～2000ml后仍不能纠正休克者，应当机立断迅速实施手术探查。　　3.3手术方式的选择　　肝脏损伤手术以针对肝脏创伤类型和损伤程度的不同分别选择清创、止血、消灭死腔缝合创面和充分引流等方式处理。对于单纯性肝实质表浅裂伤，肝组织破坏较轻的未伤及肝脏门静脉或较大肝胆管者，可采用单纯清创缝合术，本组I级损伤中有12例作清创肝裂口缝合止血，效果满意。对于裂口较深(＞3cm)或单纯缝合不能止血、肝组织缺损者可采用带蒂网膜或明胶海绵或纱条填塞加缝合术处置，

7、本组19例采用本法处理，效果满意。裂伤严重的可作间断或褥式缝合并常规放置T管引流。裂伤深而复杂的肝损伤经缝扎止血效果不佳者，宜考虑作肝总动脉结扎止血。关于肝叶切除术，鉴于患者在严重创伤条件下，肝切除术后病死率较高，不轻易施行。【