维持性血液透析相关性低血压的发生原因及防治

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1、维持性血液透析相关性低血压的发生原因及防治关键词：血液透析　　维持性血液透析是终末期肾脏病患者肾脏替代治疗最常用的方法之一，大约２０％～５０％的病人可出现血液透析相关性低血压。血液透析相关性低血压是指平均动脉压比透析前下降30mmHg(4kPa)以上，或收缩压降至90mmHg(12kPa)以下，是血液透析治疗中常见的急性并发症，以低血压为特点，可无任何症状，或伴出汗，头昏眼花，哈欠，便意或失禁，血压显著下降者可出现心绞痛，心律失常，恶心，呕吐，嗜睡，甚至抽搐，昏迷，死亡，须立即抢救［1，2］；血液透析相关性低血压的发生常

2、使透析中断或提前结束透析，致使透析充分性降低，超滤达不到理想干体重；使肾脏血流量减少及残余肾功能进一步下降。增加透析病人痛苦，并使医护人员工作量增加。其发生原因及防治措施如下。1有效血容量的减少［3］1.1透析早期低血压发生于透析开始后数分钟至1h的血压下降称透析早期低血压。早期临床症状主要表现为：头昏、烦躁不安、视力模糊、胸闷、恶心呕吐、呼吸急促、盗汗，严重者可发生呼吸困难、一时性昏厥，二便失禁等，此种情况，多见于年老体弱、血流动力学稳定性差的透析诱导期患者，已习惯于慢性透析的患者较少出现。其原因为体外循环血流量突然增

3、加，而血管的收缩反应性低下，引起有效循环血容量不足所致。每次透析体外循环血量约为150～200ml，如不给予预充液则短时间内血容量突然减少，引起回心血量减少，心输出量减低，导致血压下降。　1.2透析中后期低血压透析中需清除透析间期体内潴留的水分，这些液体首先来自血浆，然后液体从组织间隙进入血管系统（此过程称为血浆再充盈），来补充血浆容量。尿毒症患者血液透析中清除了尿素、肌酐等渗透物质，血浆渗透压相对低于组织间液，使血浆再充盈速度减慢，如患者体重增加过多，超滤速度相应加快，血浆再充盈时间不足，使有效血容量不足，容易发生低血

4、压。此时除早期临床所表现的症状外，可引起阵发性剧烈腹痛、腰背酸软、乏力及四肢某部或多部肌肉抽筋等，如此病情若不及时发现和抢救，最终可导致心跳骤停。　　超滤过量引起的低血压多数在透析开始1h后发生［3］。而多数病人血透不充分，在透析间期体重增长过多。如按每小时超滤不宜超过患者体重的1%，每次超滤量应不超过体重4%～5%，则与干体重距离太大，使超滤水过多过快致使血容量下降，在下降超过本身机体代偿能力时就可能发生低血压［6］。防治措施：透析开始血流量应由50ml/min起步，依血压和患者情况逐渐增加到200～250ml/min

5、，预充的生理盐水根据血压和体内水潴留酌情补入，透析液的负压由0起逐渐加大，一旦发生症状，应从速补液如50%葡萄糖液、5%碳酸氢钠液或生理盐水的补充；有胸闷、呼吸急促给予吸氧；透析中进食时间最好选在血透开始1～2h内，血压［1］低于14.7/8kPa应避免在血透中进食，尤其是超滤病人，切忌透析后期进食，因在充分超滤后期进食必然使体循环有效血量进一步减少而发生低血压。必要时可在进食前静注50%葡萄糖60ml以防止低血压发生；透析间期体重增加过多或透析时间缩短，则需增加超滤率，故应限制患者透析间期体重的增长率低于1kg/d。2

6、植物神经功能障碍而导致血液透析相关性低血压的发生其被认为是重要原因之一［3］；在维持性血液透析人群中，其发生率高达50%，主要表现为超滤后期交感神经张力的反常降低，血管对交感神经刺激的反应性降低［4］。超滤过多过快等其他透析相关因素也促使其发生。防治措施：已有多种治疗方式被用来解决这一问题；如序贯透析，透析日暂停抗高血压药物；透析时避免进食；使用高钠透析或可调钠方式［5］以及使用血管加压素［5］、肉毒碱等［6］；但疗效欠佳；低温透析（透析液温度35℃）虽在大多数实验中取得了较好的效果，但往往由于病人难以耐受而使其应用受到

7、限制。3分泌因素3.1心钠素是由心脏产生和释放的一种多肽激素，有利钠排水作用，可抑制血管平滑肌收缩和自主神经的调节功能，还可抑制心肌钠钾泵，减弱心肌收缩力，减少心输出量，引起低血压。尿毒症患者的钠潴留刺激心钠素分泌，加之有清除障碍故有心钠素的潴留。而血液透析又不能有效将它清除，所以，透析结束时血压降低的患者血中心钠素水平往往较正常血压者高。3.2前列腺素与低血压的发生密切相关。它有较强的舒张血管的作用，尿毒症患者的前列腺素分泌紊乱，在透析前少，透析后高，可造成低血压。抑制前列腺素分泌的消炎痛类药物，有防止低血压的倾向。4

8、醋酸盐不耐受醋酸盐可对抗血管收缩效应而产生血管舒张作用，使外周血管阻力降低；对心脏也有毒性作用，抑制心肌收缩力，减少心输出量；还可引起低氧血症。这些因素共同作用，使一部分患者表现为醋酸盐不耐受，产生低血压。醋酸盐充当血管收缩抑制剂，使血浆再灌注率降低。单纯的血容量减少并不一定使血压下降，但如伴随高醋酸盐水平，即可引起