桡骨远端关节内粉碎性骨折内外联合固定的手术疗效

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1、桡骨远端关节内粉碎性骨折内外联合固定的手术疗效.L.编辑。2结果30例手术切口均为Ⅰ期愈合，术后无伤口感染、神经损伤等并发症发生。30例患者随访时间6～30个月，平均18个月。术后1周X线检查示伤椎前缘高度恢复至97％，与术前的平均35％相比，有明显改善（P＜0.05）。脊柱Cobb′s角由术前的平均26°恢复至术后的3.5°，手术前后差异明显（P＜0.05）。CT示伤椎周边骨皮质较完整，突入椎管内的骨块复位良好，椎管狭窄解除。伤椎平均正中矢状径由术前的55％恢复至术后的92％，手术前后有显著性差异（P＜0.05）。患者腰背痛症状明显缓解，VAS评分由

2、术前的9分到术后的2分。术后1年随访，发现在伤椎前缘高度、Cobb′s角、椎管正中矢状径方面均无明显改变（表1）。而术后患者神经功能恢复良好（表2）。术后及随访期间，无1例椎弓根螺钉松动、断裂、内固定失败等并发症发生，植骨融合效果满意。典型病例：25岁女性患者，第12胸椎爆裂性骨折(图1～6)。表1手术前后影像学评估及临床效果比较伤椎前缘高度Cobb′s角椎管正中矢状径VAS评分手术前35％26°55％9手术后1周97％3.5°92％2手术后1年95％5°95％2表2手术前后脊髓神经功能评分Frankel分级术前3讨论由于具备创伤小、手术操作相对简单、

3、可提供三维矫正和坚强的内固定等优点，短节段椎弓根钉内固定术现已在临床上广泛应用于治疗胸腰椎爆裂骨折［3］，但传统术式在恢复过程中易出现术后矫正丢失、内固定失败等不足。因此，有学者提出脊柱内固定应当在坚强、稳定的前提下适当降低刚度，增加伤椎的载荷分享，以降低并发症的发生［4］。传统的后路短节段椎弓根钉内固定术是将螺钉拧入与骨折椎上下相邻的椎弓根及椎体内，即2椎体4螺钉内固定术，而我科所采用的术式是将螺钉拧入骨折椎和其上下紧邻的椎弓根及椎体内，但在骨折椎只拧入1枚螺钉，即3椎体5螺钉内固定术。该术式通过在骨折椎上建立一个支点，纵向撑开骨折椎与其相邻椎体，更

4、好地紧张前纵韧带，获得韧带轴向复位。由于是通过伤椎椎弓根钉直接复位，比通过上下邻椎椎弓根钉间接复位更容易。选择椎弓根相对完整的一侧，从伤椎植入椎弓根螺钉，可起到向前的推动作用，有利于对伤椎进行直接复位，改善后凸畸形，此外，由于椎弓根与上终板位置靠近，也有利于对椎体上终板的撬拔复位。3椎体5螺钉内固定术通过增加伤椎椎弓根螺钉，可降低传统的4螺钉内固定的平行四边形效应，矫正脊柱后凸畸形，改善螺钉的应力分布，提高其抗应力的能力，减少术后矫正丢失，提供更为坚强、稳定的固定。图1、2术前X线检查示伤椎高度明显降低，脊柱呈后凸形图3、4术后X线检查示伤椎高度恢复，

5、脊柱后凸畸形矫正图5术前CT检查示部分骨块突入椎管，椎管变窄图6术后CT检查示突入椎管的部分的骨块复位，椎管形态恢复虽然采用椎弓根钉系统可以在早期恢复椎体高度，但由于椎体内骨质缺损，骨小梁结构被破坏，形成了椎体内空虚，即“蛋壳样”椎体（Eggshell）。Goutallier和Louis认为椎体内空隙不会发生骨愈合，而是纤维性组织填充，不能恢复椎体结构的完整性［5］,不具备正常的负重能力。如果长期负重，易导致椎体高度的丢失，应力集中在内固定上，内植物易疲劳，产生松动、断裂［6］。任何坚强内固定都只能起临时的辅助作用,为骨性愈合提供条件,脊柱的长期稳定仍

6、有赖于椎体本身的生物稳定的建立［7］。Olerud等提出经椎弓根植骨至椎体以填充骨缺损防止内固定失败和复位丢失。“蛋壳样”椎体植入骨块后，可以增加椎体的抗压能力，避免术后椎体矫正高度丢失，预防晚期脊柱后凸畸形的发生。经椎弓根植骨无需椎板减压，未破坏椎间盘和椎间小关节的功能，可保留脊柱后柱结构完整，有利于椎体的长期稳定。经椎弓根行椎体内植骨，能有效增加椎体内骨容量，有利于维持前柱的抗压稳定性。由于术中行植骨后再将椎弓根钉植入，一方面可以将所植入骨块与伤椎结合更加紧密，植骨更易融合；另一方面，可以改善应力集中，避免内固定松动、断裂等并发症。由于不需要经过椎

7、管，一般不伤及脊髓和神经根，手术操作相对安全。后路椎弓根钉系统是将螺钉经椎弓根拧入椎体，螺钉是通过椎弓根来完成间接复位和固定的。因此，具备完整的椎弓根是伤椎椎弓根固定的前提条件。临床上，我们发现胸腰椎爆裂骨折的病例中，伤椎椎弓根大多保持完整，极少出现双侧椎弓根骨折。除了椎弓根完整之外，伤椎未完全爆裂且一侧终板基本完好、骨质密度良好也是行伤椎椎弓根钉植入的必要条件。由于椎弓根更靠近上终板，从伤椎植入螺钉可以直接对其复位，该术式对上终板型爆裂骨折尤为适用［8］。后路椎弓根钉系统通过纵向撑开椎体，利用前后纵韧带的夹板作用复位伤椎高度并固定椎体，虽然可以通过加

8、入伤椎椎弓根钉在一定程度上以减少螺钉负荷，增强椎体的稳定性［9］，但如果前后纵韧带均损伤断裂，