全麻有创机械通气下支气管肺泡灌洗对copd合并肺部感染和ⅱ型呼吸衰竭的疗效

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1、全麻有创机械通气下支气管肺泡灌洗对COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭的疗效作者：王文军范贤明湛晓勤傅玉琼【摘要】目的探讨全麻有创机械通气下经纤维支气管镜（纤支镜）支气管肺泡灌洗（BAL）对慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭的疗效。方法50例不需立即有创机械通气治疗的COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭患者，随机分为对照组26例和灌洗组24例。对照组行常规治疗及无创正压通气（NIPPV）；灌洗组在对照组治疗基础上在全麻有创机械通气下行BAL。分析比较两组在治疗前、治疗后4小时、第4天动脉血气变化及两组在治疗前和第4天

2、C反应蛋白(CRP)和外周血常规变化、治疗第7天两组X线胸片变化，并比较两组痰培养阳性率、持续有创机械通气上机率、严重并发症、住院时间。结果两组治疗后4小时动脉血气指标均较治疗前明显改善，而两组治疗第4天均较治疗后4小时改善(P＜0.01或P＜0.05)；灌洗组治疗后4小时和第4天血气指标均分别优于对照组相应时间点(P＜0.01)。第4天灌洗组血白细胞总数（mHg，伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg。（6）除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等。（7）所有患

3、者均满足上述全部标准且符合3讨论COPD患者因支气管黏液腺和杯状细胞增生而致气道黏液分泌亢进，若合并感染，气道分泌物更进一步增多，致感染加重、呼吸衰竭产生或加重。近年NIPPV治疗COPD呼吸衰竭取得较好疗效，可有效改善低氧血症和二氧化碳潴留，可以降低有创机械通气的需要[3]，但临床中也发现NIPPV不能有效清除气道粘稠分泌物，对肺部感染较重、气道分泌物较多的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，NIPPV治疗仍可能失败。因此加强气道分泌物引流是控制感染和防治呼吸衰竭的重要环节。研究表明，对有创机械通气治疗的呼吸衰竭患者行纤支镜BAL，能有

4、效清除气道分泌物，控制感染，且比较安全[4]。对未行气管插管机械通气的呼吸衰竭患者行纤支镜诊治有一定的潜在危险，一般不提倡行BAL[5-6]。由于持续有创机械通气治疗费用高，易发生呼吸机相关性肺炎和肺损伤等并发症，患者痛苦大，且某些COPD合并肺部感染Ⅱ型呼吸衰竭患者入院时尚不需立即行持续有创机械通气治疗，如何安全有效且及时清除其气道分泌物、避免感染和呼吸衰竭加重而减少持续有创通气的需要是临床医生共同关注的问题。本研究结果显示，两组患者在治疗后4h血气指标均得到明显改善，且第4天进一步改善，但在治疗后4h和第4天，灌洗组血气指标均明

5、显优于对照组，同时灌洗组患者症状体征改善也明显，因此全麻机械通气下BAL治疗能明显改善COPD合并肺部感染患者之Ⅱ型呼吸衰竭。其原因可能与灌洗后气道更通畅，患者通气功能改善有关，同时灌洗时有创机械通气也有助CO2排出。观察第4天，灌洗组CRP、白细胞总数和中性粒细胞率均明显低于对照组；灌洗组第7天X线胸片示病灶吸收也优于对照组，说明BAL有利肺部感染控制，原因可能是灌洗治疗气道分泌物被清除后，炎症减轻，有利感染控制；BAL可使分泌物稀释，有利引流[7]；同时灌洗组经支气管镜吸痰送培养，其阳性率明显高于对照组经口取痰，为抗菌药物靶向治

6、疗提供了依据，从而提高了抗菌治疗效果。虽NIPPV能降低COPD合并呼吸衰竭患者有创通气需要已成共识[1]，但我们研究表明，灌洗组持续有创通气上机率明显低于对照组，因此全麻机械通气下行BAL治疗更能降低COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭患者持续有创通气的需要。同时该研究还表明灌洗组治愈率高于对照组，住院时间低于对照组，因此全麻机械通气下行BAL治疗能提高COPD患者合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭的治愈率，缩短住院时间。但本组研究中，两组患者病死率无显著差别，而对照组死亡患者绝对数高于灌洗组，这可能与研究病例数较少有关。在全麻机械通气下行

7、BAL，患者处于全麻状态，不需患者配合，患者痛苦少，且灌洗过程中不中断机械通气，能有效维持氧合状态。本组研究中，灌洗组在灌洗过程中氧饱和度均保持在90%以上，且和对照组一样均无严重并发症发生。同时因患者尚不需立即行持续有创通气治疗，灌洗后通气功能改善，呼吸肌克服气道阻力做功减少，清醒后多能顺利拔管脱机改为NIPPV。因此在全麻机械通气下行BAL治疗对无需立即有创通气的COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭患者较安全。需要注意的是，有多器官功能损害和严重心律失常、高血压、出血素质者不宜采用该治疗。为避免气胸发生，肺大泡者也不宜采用该治疗。

8、同时操作一定要熟练，动作轻柔，避免长时间吸引同一个部位，避免局部黏膜损伤；按照一定顺序，从上往下灌洗，避免遗漏，并注意尽可能吸出灌洗液；每次灌洗液不宜太多，一般10～20ml，灌洗液过多有导致氧饱和度下降的危险。在操作过程中要严密监测