动脉溶栓治疗急性脑梗死44例临床分析论文

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1、动脉溶栓治疗急性脑梗死44例临床分析论文【摘要】目的分析动脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及预后。方法对44例急性脑梗死患者进行动脉溶栓治疗。对比患者治疗前后血管再通情况、临床症状的改变及预后。结果44例患者动脉溶栓治疗中36例开通良好，再通率为81.8%，其中34例临床症状症状消失或好转(77.3%)。术后30d死亡1例(2.3%),.freelin内形成，而周边部分通过侧支循环得到一定的血供，虽然其生理活动消失，但尚能维持自身的离子平衡，一旦血供改善可恢复正常，这就是Astrup提出的缺血半暗带。半暗带能存在一定时间，这为临床脑梗死的治疗提供

2、了一个时间窗。脑缺血后阻塞血管的再通，脑组织血流灌注恢复，一直是神经病学医师治疗缺血性脑卒中所追求的目标。虽然在急性脑梗死中可发生一定比率阻塞血管的自发性再通，但大多数自发性再通发生太迟，以至对预后不能产生有益影响。因此，在发病早期给予药物干预，赶在缺血脑组织损伤可逆期予以阻塞血管的再通，恢复灌注。溶栓治疗急性缺血性脑卒中可再通闭塞的血管，重建血流，从而挽救缺血半暗带，被认为是最有效的脑卒中治疗方法。有资料显示：治疗组溶栓后2h有58%的患者再通，安慰剂组患者应用选择性微导管在闭塞血管处滴注生理盐水仅14%的患者再通1。近年来研究显示局部动

3、脉内溶栓的再通率为64%(40%～100%)2，我院44例颈内动脉系统脑梗死患者接受动脉溶栓治疗，再通率为81.8%。动脉溶栓再通率差异较大的原因可能与入选患者基本情况、闭塞部位、溶栓抗凝药物种类及剂量、治疗时间不同有关，但可以显示脑动脉闭塞血管再通关键在于局部干预治疗。局部动脉内溶栓能将高浓度的药物直接注入血栓，在再通闭塞血管方面可能较静脉溶栓更有效，因为静脉溶栓中溶栓药物很少到达血流缓慢的靶血管，影响治疗效果。另外，还可有效的控制溶栓药物剂量，因为在溶栓过程中随时造影观察，并根据情况调整导管位置和溶栓药物剂量，使其一直保持位于病变血管血

4、栓近端或血栓内，保证局部药物的高浓度，一旦血管再通即停止用药，避免盲目过度灌注溶栓药物，从而减少了药物不良反应的发生。动脉内局部药物灌注与机械疏通相结合，不仅加快血管再通，提高再通率，明显改善神经功能，且可减少动脉溶栓药物的剂量。因为机械疏通后可更有利于药物与血栓充分接触，微导丝、微导管与血栓的接触可以作为一种机械作用，疏通血栓，使药物与血栓的接触面增加，另外，机械疏通作用可以加快建立闭塞段的前向血流，有利于血管的快速再通。这使脑缺血时间缩短，闭塞区域残留脑血流将大于神经细胞及血管内皮细胞生存所需水平。明显改善患者预后，这在动静脉溶栓中都已

5、得到证实。本组患者动脉灌注和机械疏通相结合溶栓后，DSA所示闭塞血管均有效快速再通，其血管再通良好比例达到36/44(81.8%)，也证实了这一点。美国心脏学会认为局部动脉内溶栓是可以接受的治疗措施，目前已有许多脑卒中诊治中心为起病6h内的急性缺血性脑卒中患者进行动脉溶栓。比较认同的介入溶栓治疗时间窗，前循环梗死为6～8h;后循环梗死由于其预后差、病死率极高;脑干对缺血再灌注损伤的耐受性强，可放宽至12h，甚至24～36h3。然而由于个体差异，脑缺血强度、侧支循环建立的快慢各不相同，治疗的时间窗也不可能完全一样。有条件单位可借助MRI或SP

6、ECT(单光子发射式断层扫描)检查，以了解血流动力学改变来决定是否可以溶栓治疗。颈内动脉系统急性脑梗死，当患者出现严重的神经功能障碍，CT出现大脑中动脉高密度征(M1血管闭塞的标志)，或早期皮质、灰白质界限消失和脑沟变浅;MRA或DSA显示颈内动脉及其主要分支或大脑中动脉M1段闭塞，预后往往极差，溶栓时机应尽可能掌握在6h内，能在3h内更好。文献报道在起病后的6h内进行动脉溶栓，脑出血(ICH)的发生率为10.9%～32%;而在6～8h进行溶栓ICH的发生率可达53%4。本组病例中发生的4例脑出血溶栓时间在3h后也支持以上观点。动脉溶栓和静

7、脉溶栓相同，其主要并发症为症状性ICH，文献报道ICH发生率为10.9%～32%;发生ICH病死率为83%～86%5，本组ICH发生率为4/44(9.1%)。与目前报道的动脉和静脉溶栓治疗的出血率无显著差异。分析本组ICH病例，我们发现在临床病情明显改善后不能力求影像学上的完美，为单纯提高血管再通程度而过度溶栓，从而导致医源性脑出血的发生。因此在溶栓过程中要对影像和临床综合分析并做出正确的判断。本组患者中共有4例术后即刻头颅CT检查结果显示缺血区或蛛网膜下腔有高密度影，而严重脑出血的只有1例。脑梗死的复发是一个较难预防的问题。文献资料表明复

8、发性脑梗死的发生常常是多种危险因素综合作用的结果，其中尤以高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病和TIA史比较重要。脑梗死病人一旦再次梗死，其痊愈率将下降50%以上，而病死率增加约6倍，