原发性胃恶性淋巴瘤的诊治进展

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1、原发性胃恶性淋巴瘤的诊治进展　　原发性胃恶性淋巴瘤（primarygastriclym-phoma，PGL）属非上皮性胃恶性肿瘤，原发于胃粘膜下淋巴组织，占胃恶性肿瘤的4．5％～5．0％，占胃肉瘤60％左右。与胃癌相比，本病少见，但近年来发病率有上升趋势。本病的诊断标准是病人的临床症状单一或主要地表现在胃肠道，病灶局限或原发于胃，通过适当检查如胸片、腹部CT、骨髓检查和双足淋巴造影等排除全身恶性淋巴瘤继发于胃的可能性。PGL的临床表现和胃癌相似，甚至在术中有时也难以区别，但治疗效果及预后却较胃癌为好。一旦误诊，将使部分病人错过合理治疗机会

2、，因此加强对本病的认识至关重要。由于本病少见，很少有医疗单位能积累相当数量有临床意义的资料，从而提出合理的治疗方案，且PGL的组织分类和临床分期方法历来演变较多，缺乏统一的见解，本文的目的是复习有关　　2．3临床分期　　AnnArbor分期法：为目前应用最广，根据淋巴结解剖部位和受累范围而进行分期的方法。　　ⅠE期：肿瘤局限于胃，无淋巴结转移。　　ⅡE期：有淋巴结转移。　　Ⅱ1E：有邻近胃周淋巴结转移。　　Ⅱ2E：有远处淋巴结转移，如腹腔动脉周围和肠系膜动脉周围淋巴结转移。　　ⅢE期：膈肌上下都有淋巴结转移。　　ⅣE期：有血行转移。　　因

3、AnnArbor分期法有两点不足之处：（1）是建立在霍奇金病的研究基础上，而大多数PGL为非霍奇金淋巴瘤；（2）未包括被一般认为与预后有密切相关的浸润胃壁深度因素，使ⅠE期和ⅡE期间预后无显著差异，Shimodaira等提出新的TNM分期法。　　3治疗　　对早期PGL的治疗仍有争论。由于细胞毒性药物对晚期恶性淋巴瘤取得的令人鼓舞的疗效，促使一些学者提出对早期病人亦可采用化疗，而仅对有并发症者（如出血、梗阻、穿孔）才采用手术治疗；另一些学者提倡对早期病例采用积极的手术治疗并辅以化疗或放疗。1998年Kodera等认为对ⅠE期或纯粹MALT淋

4、巴瘤病例单独采用手术治疗是一种合理的治疗方法，并认为精细的淋巴清扫是手术的重要组成部分，不仅提供丰富的胃周淋巴结转移的组织病理学资料，而且手术本身也是一种良好的分期方法，能正确地区分ⅡE和ⅠE期，并有利于实行TNM分期法。　　作者同意按个体不同情况，如肿瘤的组织类型、分期、全身和局部条件，有计划地安排手术、化疗、放疗等综合治疗。对临床确诊为PGL或不能排除胃恶性肿瘤者，如全身情况允许和无远处转移，应积极手术探查，以明确诊断和了解病变范围。手术原则基本上和胃癌类似，争取作包括原发病灶，区域淋巴结和必要时邻近受侵脏器的根治性切除。有时肿块呈弥

5、漫性增大，边缘不清楚，可扩展到十二指肠和食管下端，可在切缘的远近端作冰冻切片以指导胃切除量。一般作胃次全切除，必要时可全胃切除。PGL的大体观甚似胃癌，但对各种治疗反应却较胃癌为好，因此强调对所有不能切除的胃恶性肿瘤关腹前作活检颇为必要，以便确诊为PGL后行术后放疗、化疗。　　对术后放疗的评价意见不同，一些学者推荐病变仅在不可切除或有肿瘤残留或复发时采取放疗；另一些学者坚持全部病例都应接受放疗，不论肿瘤是否残留或胃区域淋巴结有否转移。最近多数认为有区域淋巴结转移者行术后放疗具有最大生存率改善。因此，放疗常用作切除术后的辅助治疗，或主要用于

6、晚期不能切除病例，以改善肿瘤的局部控制。有不能切除的晚期病人单独应用放疗获得长期生存的报告。　　联合化疗已被有效地应用于晚期PGL手术切除的辅助治疗或复发病变的治疗，对ⅠE期病例是否应用化疗尚有争议，有作者认为对早期无淋巴结转移的病人根治切除术后辅以化疗对5年生存率无益。常用的药物有环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，博来霉素和泼尼松等，常用的联合化疗方案有CHOP，MOPP和COP等。许多作者报告对未曾接受胃切除手术病人进行化疗可并发高的出血或穿孔率，因此主张开始化疗前对所有能切除的病人先行胃切除术，以减少化疗有关并发症和提高生存率。　　4预后

7、　　PGL的早期发现率和手术切除率较胃癌为高，对放疗、化疗有一定敏感性，其预后较胃癌好，切除后5年生存率一般可达40％～50％，如切除后合并化疗或放疗则5年生存率可达60％以上。Bozzetti等报道ⅠE期病人单独采用手术切除治疗的5年生存率＞80％，其预后不受附加放疗、化疗的影响。Kodera最近报道60例单独应用根治性胃切除术后作常规大于N2组淋巴结病理检查确定为ⅠE期病人的5年生存率＞95％，对ⅡE期病人如术后应用化疗或放疗或两者联合应用，可使5年生存率达到60％～70％。　　PGL的预后与肿瘤的病理类型、临床分期、浸润深度、淋巴结

8、转移、病人年龄、肿瘤大小与部位和治疗方式等多种因素有关。Sch.