胸腔镜辅助下前路脊柱胸腰段疾病的手术治疗

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1、胸腔镜辅助下前路脊柱胸腰段疾病的手术治疗【关键词】胸腔镜　　临床上部分胸腰段疾病及创伤需经前方入路手术处理，实验研究证实前后路的内固定均能得到相似的生物力学稳定［１］，故较多术者在前方病灶清除的同时实施前方内固定术。由于传统经胸或胸腹入路组织损伤较大，近年来国际上有微创手术取代的趋势。1997年Mayer通过显微外科技术进行前路腰椎间融合（MINI-ALIF）［２］,以后发展为小切口经胸入路（transthoracicapproach,TTA）进行胸椎手术，其他医生也开始尝试借助腔镜进行胸腰椎的前路手术（Video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS）

2、［３］。BEisse等发展了该项技术，对骨折病例同时进行腔镜下内固定术（thoracoscopicanteriorapproach,TAA）［４］。　　1TAA的适应证新鲜的胸腰段骨折，大部分可通过后路复位椎弓根钉内固定手术治疗，但前方损伤为主的不稳定骨折、骨折伴不全瘫且椎管前方持续占位超过26%，尤其骨折超过2～3周者,仍需前方手术［５，６］；而且较多骨折累及骨终板与椎间盘组织，单纯后路手术晚期的再坍陷以及脊柱结构改变愈来愈受到重视。但开胸手术会引起持续疼痛等较重并发症，使前路手术处于困难［7］。最近Khoo等对较多胸腰椎骨折病例使用TAA技术治疗获得良好结果［8］，为临床提供了另

3、一种选择。从TAA技术的设计原理来看,只要患者具有T6～L2前路脊柱手术的适应证,包括椎体病灶或脊髓受压(结核、肿瘤、骨病、椎间盘等)，同时肺功能良好无手术禁忌证者,原则上都能使用。　　2手术器械TAA手术除普通外科器械外，尚需准备胸腔镜系统和30°角直式镜头，监视器在手术床双侧各置1台，胸外科使用的扇形肺拉钩、吸引器、夹钳、双极电凝、钛血管夹,镜下专用长柄骨科器械如骨凿、探钩、刮匙、咬骨钳等以及直径10mm以上的聚乙烯套管数个。内固定植入物及器械需使用镜下专用的产品，如实施镜下辅助的小切开手术，也可使用普通的前路内固定材料。　　3手术方法　　3.1术前准备　　除了普通开胸手术的准备

4、，TAA手术对肺功能要求较高，不能耐受选择性肺通气的患者禁忌实施。同时，以往有开胸、脓胸等可能导致胸膜-肺粘连患者手术较困难，术前评估时应充分考虑。术前有反复咳嗽、慢性阻塞性肺部疾病或吸烟史的患者应该作痰液培养及针对性使用抗生素并嘱停止吸烟，术后可能需要呼吸支持。肺功能试验（PETS）＜80%、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞45mmHg、用力吸气量（FVC）与最大分钟通气量＜50%、残气量／肺总容量（RV／TLC）＞50%均为高危因素。　　3.2麻醉　　采用全麻。双腔气管插管，以便术中单肺通气。术中除常规监护外，严密观察血氧饱和度。　　3.3体位、定位及入路选择　　TAA手术比较

5、合适的区域为T5～L2。患者一般取90°侧卧位。上区(T5～T8)由于左侧心血管影响常取右侧入路，下区（T9～L2）由于远侧肝脏影响取左侧入路［4］,同时参考病灶或脊髓受压情况。使用可穿透X线的手术床。术者及光源助手站于患者背侧，2人间置入C形臂X线机，术者侧监视器供对面的助手观测，术者对侧C形臂X线机监视器和另1台胸腔镜监视器供主刀及光源助手观测。术前透视下描记出病椎及上下邻椎，病椎中心肋间隙为工作通道，距足或头侧2～3间隙作腔镜通道置入胸腔镜，上述2通道腹侧5～8cm处作吸引冲洗通道和牵开器通道。　　3.4手术操作　　术侧肺萎缩后，由腔镜通道开口入胸腔，置入腔镜后，分离可能存在的

6、胸膜-肺粘连，由牵开器通道以扇形拉钩向中线牵开肺，同时显露主动脉、上腔静脉并注意保护，在L1以下操作时换夹钳拉开膈肌，显露脊椎，如需在L1以下手术，常需在膈肌附着1cm处切开。推开腹膜后脂肪即可见腰大肌，分离肌肉，显露节段血管。透视下定位欲固定的椎体,于椎体侧方下后缘的前、上1cm处定点，垂直进入导引定位针，引入环钻钻透骨皮质，拧入自攻式空心螺钉，分离、钛夹结扎或电凝节段血管(结核病例需脓液吸引、灌洗)，然后切除上下椎间盘，刮除软骨至终板，取出碎骨块或死骨，形成植骨床。如需行椎管减压，其要点是切除邻近的椎间盘，以孤立目标椎体，辨清椎弓根、肋骨头、肋间神经，处理节段血管后，切除1cm的

7、肋骨头，通过肋间神经走向探测硬膜囊的大致位置，以咬骨钳自上而下谨慎去除椎弓根基底部分直至硬膜，用取物钳摘除硬膜囊前方碎骨块,在硬膜囊前方用骨刀凿松尚正常的后半椎体，用髓核钳或取物钳小心摘除已碎裂的骨块，形成植骨床。测量床宽及深度后取3面骨皮质髂骨备用。从工作通道插入撑开器后与椎体上的螺钉连接，按压背部使脊柱前凸，撑开恢复椎体高度后，置入植骨块。置入合适长度的钢板于螺钉上，螺帽固定，由导向拧入辅助螺钉及锁定螺钉。冲洗后修复膈肌。取出套管后以最下方的通道置入胸