慢性阻塞性肺病机械通气患者肠内管饲营养的护理进展论文

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1、慢性阻塞性肺病机械通气患者肠内管饲营养的护理进展论文【关键词】慢性阻塞性肺病；管饲营养；护理慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）的患者常常因呼吸困难，呼吸肌做功增加而发生营养不良，在急性加重期并发呼吸衰竭，行机械通气治疗时，其基础耗能可较正常人高50%以上［1］。而营养支持对改善COPD机械通气患者的营养状况，提高撤机成功率有着积极的作用［2］。肠内营养（enteralnutrition，EN）分口服和肠内管饲（enteraltubefeeding

2、.freelultipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)的发生；改善肠道屏障功能，减轻导致MODS的细菌负荷；通过改变细胞内信号转导机制而发挥药理学作用，可与细胞内信号调节剂相互作用。COPD患者由于感染、营养不良等诸多因素，多合并有免疫功能障碍，采用加有免疫营养素配方的肠内营养制剂更有利于机体的恢复。目前临床上对机械通气患者进行ETF时有泵注、重力滴注、注食器/注射器灌注3种方法。泵注法其速度和时间能得到有效的控制，能有效的减少胃管堵塞和返流的发生［1112］。重力滴注因其

3、不易控制滴速，易堵塞已很少使用。灌注法适用于药物和自制匀浆饮食的投给，但是有易污染、增加护理工作量等缺点。针对COPD机械通气患者，可采用泵注“能全力”及注射器灌注自制营养液/匀浆饮食相结合的方法，方便可行，减低成本。经鼻胃管鼻饲方案有分次投给、间歇输注及持续输注3种。持续输注在减少返流、腹泻、胃潴留等并发症方面优于间歇输注［13］。但持续输注会导致胃液PH值增高而有利于细菌的繁殖，应尽早转为间歇输注。有资料显示，24h禁食8h，ICU肺炎的发生率由54%下降至12%［11］。对于机械通气行肠内营养的患者，

4、应避免24h不间断的持续输注。COPD机械通气患者胃肠道功能完好，应尽早开始鼻饲。进入ICU行机械通气的患者24h内开始肠内营养可减少败血症的发生，缩短ICU住院时间［7］。有研究认为，COPD患者机械通气12～14h内即可行肠内营养［4］。4鼻饲过程中的安全评估与管理COPD患者常因CO2潴留而导致烦躁和精神障碍。在行机械通气时，精神症状往往加重，加之ICU环境陌生，气管插管导致的严重不适等使意外拔管的发生率显著增加。因此对于COPD机械通气患者应做好适当的约束和保护，翻身操作时应注意轻、巧、稳，防止的意

5、外拔管及脱管。COPD机械通气患者存在不同程度的缺氧，胃排空延迟，在每次输注开始及持续输注过程中应回抽胃液，每4～6h一次。若残留量大于100mL，需要胃肠减压，延长输注时间。也有报道认为潴留量小于100mL，可增加速度，约20mL/h；潴留量小于200mL（误吸率20%～26%），可维持原速度；潴留量大于200mL（误吸率25%～40%），应暂停输注，给予胃肠动力药［14］。胃管给药前后均需冲洗胃管。给予高渗药物、碾碎的片剂、钾剂、铁剂、硫糖铝等时容易导致管腔堵塞，一般主张每隔4～6h用30～50mL温开

6、水冲管一次。但也有报道指出持续喂养时，只需在喂养结束时用温开水冲管即可［6］。COPD患者给予自制匀浆膳食时应给予过滤，避免喂养管管腔堵塞。5常见并发症的观察与护理腹泻是EN最常见的并发症之一，在ICU病房可高达60%［9］。一般与液体高渗、输注过快、温度过低等因素有关。COPD机械通气患者机体抵抗力差，低蛋白血症及抗生素的应用更易导致腹泻［15］。另外，营养液的污染也是造成腹泻的相关因素［11］，应引起注意。为防止、减少腹泻的发生，应选择持续泵注法，控制速度及温度（37℃左右）。严格无菌操作，减少操作过程

7、中的污染。一旦发生腹泻应找出原因，针对原因采取相应的措施。严重腹泻应暂停鼻饲，做好基础护理，如肛周皮肤护理、观察大便情况、留取大便标本等。返流与误吸是EN最严重的并发症。COPD机械通气患者病情重，胃排空延迟，人工吸痰时腹压增加，患者意识障碍等均为危险因素［15］。气囊充气不足、漏气也应引起重视。误吸可能不表现明显的呕吐和呛咳，而慢慢发展为肺炎。为尽可能的减少误吸，COPD机械通气患者应取半卧位，最好达到30°～45°卧位，并在肠内营养后半小时保持半卧位。翻身拍背时动作不可过于剧烈，吸痰时应轻、快、稳，鼻饲

8、开始前充分吸痰，每4～6h检查一次胃潴留情况及气囊充气情况。一旦发生误吸，应立即停止鼻饲，患者取右侧卧位，头部放低，充分吸尽气道及口腔的返流物，防止进一步返流。COPD机械通气患者机体处于应激高代谢状态，易发生高血糖且不易控制，营养液滴注过快也可导致血糖升高。严格控制血糖，可明显改善患者预后，使患者机械通气时间、ICU监护时间明显缩短，MODS发生率及病死率明显下降［15］。必要时可微泵注射胰岛素，控制血糖在正常