心衰患者骨代谢的改变论文

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1、心衰患者骨代谢的改变论文【摘要】充血性心力衰竭是一种慢性疾病，心衰晚期唯一的根本性治疗是心脏移植.心衰及心脏移植患者体力活动受限，并常伴有肾功能障碍.另外，利尿剂和抗免疫排斥药物等常规应用于心衰和心衰心脏移植患者.以上因素均影响骨质代谢，从而大大增加患骨质疏松的风险.本综述将阐述心衰患者心脏移植术前和术后骨代谢的改变、机制及预防治疗措施.【关键词】充血性心力衰竭；心脏移植；骨代谢；骨质疏松0引言充血性心力衰竭是一种常见的慢性病，特别是在西方国家非常普遍［1-3］.治疗心衰方面取得了很大的进展，但心衰患者五年存活率只有35％~50%［4］，晚期心衰唯一的根本性治疗是心脏移植.心

2、脏移植手术后.freelo，以年20%的速率损失.虽然骨质丢失在心脏移植术后极为常见，但其机制目前还不完全清楚，可能是多因素引起的.免疫抑制剂糖皮质激素和钙调神经磷酸酶（calcineurin）抑制剂环孢霉素的应用可能是导致心脏移植术后骨质疏松和骨折的最主要因素.糖皮质激素通过抑制胰岛素样生长因子来抑制成骨细胞而促进破骨细胞的功能.另外糖皮质激素还可以直接抑制胶原的合成，促进骨质的吸收.糖皮质激素抑制肠钙的吸收，促进肾钙的排泄，以及抑制肾上腺和性腺激素的产生.血浆骨钙素水平可以下降至常值的50%，在糖皮质激素长期应用的情况下，血浆中骨钙素水平在术后3mo的下降伴随着骨吸收标记

3、的升高.研究发现心脏移植术后初期，骨形成的标记如骨钙素下降至术前的80%，而骨吸收的标记升高78％~34%.这些骨吸收标记（如尿钙、羟蒲氨酸）和骨丢失呈正相关.然而在心脏移植术后的1a，骨代谢的这些生物标记水平又可逐渐恢复到正常，显示骨质丢失减慢.术后最初的1mo显著的骨丢失和高浓度糖皮质激素的应用有关.心脏移植1a后，糖皮质激素的应用剂量明显减少.已知糖皮质激素在体外可以降低骨髓OPG的产生并促进骨吸收，在体研究发现心脏移植患者血浆中OPG浓度的下降与免疫抑制剂应用呈正相关.此外，糖皮质激素引起RANKL上调以及局部OPG下降也是心脏移植患者骨吸收和丢失的原因.钙调神经磷酸

4、酶抑制剂环孢霉素等也可以加速骨质的丢失.环孢霉素具有肾毒性，可降低钙调神经磷酸酶的合成，引起高PTH血症，降低骨密度.此外，钙调神经磷酸酶抑制剂引起肾功能障碍及皮肤合成维生素D减少也引起心脏移植患者骨密度降低.另外，在心脏移植以后，部分男性患者弭患性腺功能不全，导致骨质疏松.这些因素的共同作用是增加破骨细胞的功能而没有同时增加成骨细胞的功能，就是所谓的骨吸收和骨形成的脱偶连.3.2预防和治疗由于显著的骨质丢失往往发生在心脏移植的最初1mo，因此预防措施应在术前或术后立即进行.多种措施可防止心衰和心脏移植引起的骨质疏松和骨折.①钙和维生素D为能有效地治疗骨质疏松，必须补充足够的

5、钙和维生素D.维生素D的代谢产物可以防止糖皮质激素对胃肠钙吸收的抑制，直接或间接抑制PTH水平.骨化三醇（calcitriol）商品名为罗钙全，是维生素D重要的活性产物之一.研究发现应用骨化三醇治疗后，可显著降低骨吸收的指标脱氧羟蒲氨酸和N末端肽在尿中的浓度，使骨密度提高.②二磷酸盐二磷酸盐类药物可以提高患骨质疏松妇女的骨密度，降低骨折的风险.二磷酸盐治疗骨质疏松症的机理主要是作用于破骨细胞，它能特异性聚集在破骨细胞表面，破坏其细胞膜，使之不再具有吸收骨质的活性，从而抑制骨吸收，减缓骨更新，并通过改变使破骨细胞活化的骨基质性质抑制新生破骨细胞形成.目前已被临床应用的二磷酸盐

6、有十余种.研究发现pamidronate治疗使患者术后半年内脱氧吡啶啉的排泄下降约51%，而在对照组则升高65%.另外，术后血浆骨化三醇浓度的下降在二磷酸盐治疗后也可得到有效预防.③降钙素降钙素成功地应用在糖皮质激素引起的骨质疏松治疗当中.大鼠实验发现降钙素可以防止环胞霉素引起的骨质疏松，对脊柱也有保护作用.④激素替代由于心衰患者大都为老年人，并且心衰本身及其治疗药物也降低性激素水平，因此患者体内往往性激素水平偏低.研究发现激素替代治疗可降低心衰及心脏移植术后患者骨折的发生率.在心脏移植手术后每天定量服用雌激素和孕激素较为有效，因为雌激素可以加快环胞霉素在肝脏中的代谢.⑤运动

7、机械负荷可以增加骨转换率，刺激成骨细胞生物活性，增加骨的重建和骨量的积累.长期坚持有规律的负重行走或跑步、爬楼梯，可以增加椎体的骨密度.研究表明，在心脏移植手术后的2mo进行阻力运动训练，可使骨密度恢复到手术前水平，而对照组即使在术后8mo也没有显著的恢复.早期诊断和治疗是降低心衰相关性骨丢失和骨质疏松的关键，患者应定期检测骨密度及骨代谢生化指标，并对治疗效果进行评估.在身体条件允许的情况下，鼓励患者适度地锻炼，并适量补充钙质和维生素D.抗骨丢失措施应尽早进行，特别是对那些在心脏移植前就有骨质丢失征象的