介入性门腔分流术

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1、介入性门体分流中山医院放射科罗剑钧前言当门脉压力超过10mmHg或肝静脉梯度压（HVPG)>5mmHg，称之为门脉高压。肝内门脉血流阻力及门脉血流量的增加与门脉高压的发生密切相关。临床上由门脉高压及其并发症所导致的病死率可高达15%~35%。门脉高压的主要并发症介入性门体分流的定义采用微创技术在肝内的门静脉及体静脉之间建立低阻力通道，分流部分门脉血液，以达到降低门脉压力的目的。途径肝静脉、门静脉之间（TIPS）肝后段下腔静脉、门静脉之间（DIPS）肠系膜静脉、下腔静脉之间（MesocavalShunt）左肾静脉、脾静脉之间（SplenorenalShunt）经颈内静脉肝内门腔分流术门静脉

2、解剖TIPS术示意图TIPS术是在肝静脉及肝内门静脉之间建立分流道，并置入金属支架，通过分流部分门脉血液，达到降低门脉压力的作用TIPS术的历史回顾1969年，Rosch在犬体内建立门腔分流1979年，Gutierrez采用球囊扩张分流道1982年，Colapinto在人体内建立门腔分流道1985年，Palamz将球囊扩张式支架应用于家犬的TIPS分流道内1987年，Rosch将自膨胀式支架应用于家猪的TIPS分流道内1989年，Rossle在人体TIPS分流道内置入球扩式支架TIPS术的发展TIPS的适应症门脉高压性曲张静脉破裂出血顽固性胸腹水肝肾综合症肝肺综合症Budd—Chiari

3、综合症TIPS术的禁忌症绝对禁忌症：右心衰或肺动脉高压；急性或进行性肝功能衰竭；多囊肝；肝上段下腔静脉、双侧颈内、颈外静脉闭塞。相对禁忌症：全身性或肝源性败血症；肝性脑病；门静脉内血栓形成；肝细胞肝癌TIPS术前准备门、肝静脉位置、管径、通畅性的评价以及上述静脉内血流速度的测量肝肾功能、凝血机能的评价腹水的处理抗菌素、镇静剂的使用TIPS术的操作步骤右侧颈内静脉穿刺下腔静脉测压肝静脉造影间接门脉造影穿刺肝内门静脉、门脉造影、测压球囊扩张分流道、置入金属支架再次门脉造影、测门、腔压力门脉穿刺套件Rosch-UchidaTransjugularAccessset(RUPS-100,Cook)

4、RingTransjugularLiverAccessSet(RTPS-100,Cook)Cope-RingPortalVeinAccessSet(Cook)采用直径为21G的穿刺针由Kerns等设计的门脉微穿刺系统(Angio-Dynamics,GlensFalls,NY)，采用直径为22G的薄壁穿刺针。RUPS-100门脉穿刺套件10F鞘及鞘芯14G的金属定向套管5FTeflon导管0.038英寸的金属穿刺针RTPS-100穿刺套件5F、80cm的单弯及直头造影导管；9F、38.5cm的长鞘及鞘芯；9F、45.5cm的金属定向导管16G的金属穿刺。肝静脉造影楔压肝静脉造影穿刺门静脉球

5、囊扩张分流道扩张后置入金属支架置入支架后造影TIPS术后处理保肝、抗炎、抗凝复查肝肾功能、血氨水平彩超随访门脉主干、支架内、肝静脉内血液流速（术后24h，Base-line）定期门脉造影TIPS术的疗效评价曲张静脉破裂出血预防首次破裂出血（primaryprophylaxis)控制急性出血10~20%的患者经内窥镜结合药物治疗仍不能有效控制出血需行TIPS术。曲张静脉破裂出血预防再次出血（secondaryprophylaxis)研究表明：TIPS术后的再出血率与外科分流术后的再出血率接近为13%~24%，而EVBL、EST术后的再出血率为48%~52%，TIPS术无需全麻、开腹、可在C

6、hildC级患者中实施。TIPS术与内窥镜治疗曲张静脉破裂出血的随机对比性研究VB的治疗原则小结EST、EVBL较TIPS术更易实施TIPS术后再出血率明显降低，而肝性脑病发生率显著增高两者生存率无明显差异在控制门脉高压性曲张静脉破裂出血方面，TIPS术不宜作为一线（Firstline）的治疗手段，但对于EST、EVBL术无法实施或术后再出血的患者，TIPS术是首选的非手术性治疗方案。顽固性肝硬化腹水50%的肝硬化失代偿患者伴有腹水，90%的患者经严格的饮食控制（低钠1~2g/d）及大剂量利尿（速尿160~180mg/d+安体舒通400~600mg/d）治疗，腹水症状得以控制，10%患者

7、经上述治疗后腹水症状仍控制不满意，称之为顽固性腹水。1、2年的死亡率分别为50%及80%。发病机理TIPS治疗原理：TIPS类似于外科门腔侧侧吻合术，降低肝血窦内压力，使得血浆肾素、醛固酮水平下降、提高血浆肌酐清除率、增加尿钠排泄、改善肾血流量，从而缓解腹水症状。适应症：Pugh-Child评分<9，血肌酐浓度<1.5mg，肌酐清除率>36ml/min。疗效TIPS术后23%~92%的顽固性腹水患者无需腹水穿刺引流术，或利尿剂的用量