腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角的处理方法

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1、腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角的处理方法【关键词】腹腔镜;胆囊切除术;胆囊三角腹腔镜胆囊切除术(LC)中，胆囊三角的处理是最关键的步骤，许多术中损伤、术后并发症，均与胆囊三角处理欠妥有关[1]，特别是在三角区有脂肪堆积或因炎症致密粘连时，更易发生各种损伤。我院近3年共施行腹腔镜胆囊切除术1267例，现报告如下。　　1临床资料　　本组患者中，男413例，女854例，年龄16～78岁，平均年龄52.6岁，病程1个月～25年，其中慢性结石性胆囊炎1095例，合并急性发作63例，胆囊息肉、胆固醇结晶109例。合并高血压

2、76例，冠心病23例，肝硬化31例，合并糖尿病49例，脑梗死后遗症4例。有上腹部手术史12例，下腹部手术史78例。所有手术均在气管插管全麻下进行。8例中转开腹，其中6例因胆囊三角冰冻样粘连无法分离，1例因术中发现胆总管横断损伤，另1例因胆囊动脉出血，断端回缩，镜下止血失败。再手术3例，1例因右肝管灼伤，术后发生胆漏，再次手术置T管引流、腹腔引流治愈，1例因胆总管侧壁被钛夹夹闭，术后出现黄疽，再次手术取出钛夹，重新结扎胆囊管，置T管引流，另1例因剑突下穿刺锥损伤镰状韧带内血管，术后发生腹腔内出血，再次手术剖腹

3、止血。全部病例均获治愈。　　2手术方法　　术前详细了解病史，认真分析检查结果，充分估计LC手术难度及安全性。进腹后首先了解右上腹有无粘连，胆囊是否水肿、积液，看清胆总管位置，寻找胆囊颈，认清三管一壶腹，对多数病例来说，上述结构可透过浆膜清晰辨认。术者左手持钳抓持壶腹部牵引，注意用力方向及抓持位置，以充分展开显露胆囊三角，若抓持位置过高，局部展开不充分，张力不够，抓持位置过低易致打折。若胆囊颈部折叠，三角显露不理想，可将上下方浆膜适当游离，使胆囊三角充分展开，便于辨认、操作。从壶腹下方开始变细部分撕开其上下方

4、浆膜，分别从前后三角直视下分离胆囊管后方组织，调整方向，将分离钳自胆囊管后方穿过，并张口扩大胆囊管后方间隙，以便上钛夹，胆囊管处理要可靠，防止钛夹脱落，避免用力过大切割胆囊管。胆囊管处理后，三角区可以得到更充分显露，然后仍然在直视下轻轻分离三角区疏松组织。遇有条索状结构，要顺其平行方向分离，多数情况下，胆囊动脉可在镜下清楚看到，将胆囊动脉连同周围脂肪组织一并上夹，电钩离断。胆囊动脉不固定，有时较粗，与胆囊管不易区分，应予注意。若胆囊动脉与胆囊管并行或因炎症形成致密粘连，则将它们一同用钛夹夹闭。急性胆囊炎时，

5、多并存胆囊颈部结石嵌顿，胆囊肿大，给手术操作带来困难，先行胆囊穿刺减压，吸尽胆囊积液或积脓，减压后胆囊便于抓持牵拉和手术野显露。在反复发作的慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎，胆囊被粘连包裹，遇此情况首先要弄清周围组织的解剖关系，确认粘连组织是网膜、结肠还是十二指肠，从胆囊底部开始，紧靠胆囊壁钝性分离，部分病例经分离粘连后，三角区可以清楚显露，显露仍不满意、解剖关系不清楚的改用逆行法切除胆囊，而对于胆囊三角呈冰冻样致密粘连无法分离者，则中转开腹手术。　　3讨论　　正确、恰当地处理胆囊三角是腹腔镜切除术成功的关键。LC

6、术常见的并发症如胆管损伤、出血等多与胆囊三角处理不当有关。为避免发生损伤，我们认为在处理胆囊三角时应注意以下几点。　　3.1分离胆囊三角时要时刻调整好抓持壶腹部位置、牵引方向，用力要适度，因为操作不当、过度牵拉可使胆管位置发生改变。本组即有1例因壶腹部牵引过度，使胆总管拉向右移成水平位，被误认为胆囊管上夹离断，另1例夹闭胆囊管时误夹胆总管部分侧壁，术后出现黄疽，再次手术。　　3.2分离胆囊三角时操作应紧靠胆囊壁进行，一方面出血少，另一方面安全。特别是分离后三角时，往往是将胆囊壶腹部向左上方提拉，一定要将分离

7、钳尖端朝向胆囊壁，因为此时肝总管，特别是右肝管与胆囊位置靠近，往往就在胆囊管后方，很容易被误伤，如果将抓持钳朝左前上用力，可增加胆囊管与肝管之间的距离。　　3.3操作过程中时刻警惕三角区可能存在的副肝管、迷走胆管等，避免损伤。对分离出的胆囊管不能确认时，可继续沿胆囊壁向上分离，游离出胆囊颈部和部分体部，如此掏空胆囊三角，确认所分离管状结构直接延伸到颈部后再剪断胆囊管，即顺逆结合的方法。　　3.4避免过多使用电凝，因为电凝可造成组织的直接灼伤及热传导损伤。本组有1例术后出现胆汁性腹膜炎，经二次手术剖腹探查，证

8、实为右肝管侧壁灼伤发生胆漏，予以T管引流、腹腔引流治愈。　　3.5当胆囊慢性炎症，局部粘连严重，操作要耐心、细致，先分离胆囊管，避开肝总管及胆总管。当胆囊颈部有较大结石嵌顿时，胆囊壁往往紧贴肝总管，可于胆囊侧切开取石，获得三角区操作空间。若三角区仍然显露不佳，解剖关系不清，可采用逆行法切除胆囊，本组即有35例采取逆行切除法，效果佳。如遇三角区呈冰冻样致密粘连，确实无法分离，则应果断中转开腹，切不可为追求LC成功率