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1、骆东峰抄袭71% 不用请认真修改谢谢了腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的原因与处理对策骆东峰冯辉于文江单位名称：安徽省阜阳市第五人民医院236000摘要目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的原因与处理对策。方法：回顾性分析我院500例腹腔镜胆囊切除术中发生胆囊床出血（共12例）的原因与处理措施。结果:术中因剥离胆囊床时损伤肝包膜及肝实质2例(16.7%),胆囊静脉血管出血3例(25.0%),肝中静脉属支出血3例(25.0%),胆囊动脉出血患者4例(33.3%)。采用明胶海绵及纱布压迫、钛夹钳夹、电凝止血等止血措施获得较好的效果。全组
2、病例中转开腹1例,术后未发生再次出血,无胆管损伤。结论:胆囊床出血是腹腔镜胆囊切除术术中出血的常见原因,只要术者掌握腹腔镜手术技巧及相应处理对策,均能获到满意的效果。关键词：腹腔镜；胆囊切除术；胆囊床；出血腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecyst-ectomy，LC）由于具有创伤轻、效果好等显著优点而被人们所接受，成为治疗胆囊良性疾病的标准术式［1］。随着LC在临床上的广泛开展，其并发症也越来越被人们所关注［2］。有文献报道LC中出血等并发症的发生率约为0．11％，致中转开腹的比例为0-1.9％[3]。胆囊床是
3、常见的出血部位之一，难以控制的胆囊床出血有时会迫使中转开腹手术，少数患者甚至可以造成致命的危险。我院自2009年5月至2013年5月共实施LC术500例，其中并发胆囊床出血（出血量超过100mL）12例，发生率为2.40％，现将其临床资料分析如下。1资料和方法1.1一般资料：胆囊床出血(出血量超过100mL)12例;其中男5例,女6例,年龄25～62岁,平均43.5岁,病程5个月～21年,平均7年。急性结石性胆囊炎3例,慢性结石性胆囊炎2例,慢性萎缩性胆囊炎并结石3例,肝硬化并结石性胆囊炎4例,术中胆囊床出血量为100～150mL
4、9例,150～200mL2例,200～250mL1例。此外，胆囊床出血的原因总结见表1。4表1腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的原因分析出血原因例数比例（%）肝中静脉属支出血325.0胆囊动脉出血433.3胆囊静脉血管出血325.0肝脏实质损伤出血216.71.2手术方法：全部使用气管插管静脉复合麻醉，气腹压设定11-13mmHg，采用三孔法解剖胆囊三角，顺行性或逆行性切除胆囊。其中，3例肝中静脉属支出血中2例行纱布压迫止血后电凝止血并喷洒生物蛋白胶加固获成功，1例出血凶猛中转开腹缝扎止血成功。4例胆囊动脉出血患者均采取电凝止血后钛夹
5、夹闭止血，均获成功。3例胆囊静脉血管出血和2例肝脏实质损伤出血，采用直接电凝后喷洒生物蛋白胶止血，均获成功。2结果所有病例均止血成功，术后康复出院，无死亡病例。12例腔镜下止血成功，1例中转开腹止血成功。术后未发生继发性出血，无肠道及胆管损伤。3讨论随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的迅速开展及技术的成熟，大多数的胆囊切除术已由腹腔镜完成。随着手术适应证的不断扩大，术中胆囊床出血出现的几率增加，已是腔镜医生必须面对的问题。术中胆囊床出血的原因总结如下：(1)肝实质的损伤在剥离胆囊时因用力牵拉致肝床撕裂肝血窦出血;(2)对腹腔镜视觉下解剖
6、结构认知的偏差,对组织器官之间层次深浅认识不清,解剖层次不易辨认,稍有疏忽就会造成意外出血。例如，胆囊三角解剖不清,在腹腔镜下行胆囊逆行切除时,容易损伤胆囊穿支血管或动脉分支,导致胆囊床出血。(3)肝中静脉及其属支的损伤,肝中静脉及其属支突入胆囊床的占12.5%,其大部分肝中静脉行于肝组织深面2.5-4.0cm4,部分在行程中突出于肝组织表面,参与组成胆囊床,其直径较大,易受损伤[4],在剥离胆囊时失去层次,侵入肝床过深易损伤较浅的肝中静脉属支;(4)胆囊动脉深支及其分支的损伤：胆囊床内突出于肝组织表面的各血管及其分支中,胆囊动脉
7、深支及其分支的比例最高，用力过猛会导致胆囊动脉破裂乃至断裂。(5)胆囊动脉变异：胆囊动脉解剖变异较为常见。胆囊床的迷走胆囊动脉有时甚至完全隐蔽在胆囊管的背侧或以分支走向胆囊床,剥离胆囊时在未仔细辨认情况下过度牵拉或直接电灼则可导致动脉损伤出血。(6)术前忽视一些合并疾病的存在,未做好充分准备及防范措施,如凝血功能欠佳,肝门静脉海绵样变性,手术时伤及变性血管或肝血窦导致大出血,造成严重后果。本组病例中胆囊床意外大出血的3例病人分别为损伤较粗胆囊动脉深支1例,损伤肝中静脉属支1例,在剥离胆囊时因用力牵拉致肝床撕裂肝血窦出血1例。鉴于L
8、C术中意外出血的原因,我们总结有以下几点主要预防措施:(1)重视术前准备：术前详细询问病史,对于肝功能不良或有出血倾向者,术前应尽量予以纠正。对于合并有凝血机制不良、血管变性疾病者,宜先治疗此类合并疾病或选择开腹手术。(2)重视Calot三角解剖：
