胆囊切除术中胆囊床大出血临床分析

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1、胆囊切除术中胆囊床大出血临床分析作者：丁新德，髙铭单位：202150上海交通大学医学院附属仁济医院崇明分院普外科【摘要】目的探讨胆囊切除术中胆囊床大出血的原因和防治方法。方法介绍5例术中胆囊床大出血的诊疗过程。结果凝血障碍2例次，静脉大出血2例次，肝实质撕裂2例次，肝右动脉误伤1例次。创而填塞、通过静脉缝扎、川:组织缝合、川:右动脉结扎、输新鲜冷冻血浆、血小板等。4例止血成功、1例死于凝血障碍。结论凝血障碍、炎症改变、血管变异、操作失谋是导致胆囊床大出血的主要原凶。一旦发生，应及吋、有效处理，出血类型不

2、同，方法应有侧重。【关键词】胆囊切除术胆囊床大出血预防和治疗基层医院胆囊切除术较为普及，但术中胆囊床人出血时有发生，甚至引起患者死亡。作者分析本院近10年來发生的5例胆囊床大出血的原因，报道如下。1病例介绍例1男，62岁。1999年12月因胆囊结石合并肝硬化门脉高压症择期手术.术前肝功能Child-PhghB级。术中见肝脏结节性硬化萎缩，胆囊区静脉曲张、增粗。在剪切胆囊床时不慎致直径0.6cm静脉破裂，出血量大，有目钳夹，破口更大，并损伤周鬧曲张静脉，短时间内出血量1800mlo肝门阻断后，吸净积血，快

3、速切除胆囊，创而逢扎，紧急输血、新鲜血浆及血小板。但胆囊床创而出血仍不能控制，故用二块人棉栗填塞压迫止血后关腹。术厉加强护肝治疗，5d后再次剖腹取出人棉热，未见出血。恢复良好，痊愈出院。例2女,64岁。2002年8月因阻塞性黄疸、胆道结石转为急性梗阻性化脓性胆管炎急诊手术。术中见肝肌肿胀、暗紫、胆囊充血水肿，扪及结石。切开胆总管，见有混浊脓液及结石溢出。切除胆囊后见胆囊床剥离而渗血不止。用圆针将胆囊床剩余的浆膜而缝扎，因肝组织脆裂而创而愈缝愈大，出血更多，短吋间内出血量达2000mlo大网膜、肝十二指肠

4、韧带、腹罐切口均有汁珠样渗血。电凝、热盐水纱布压迫止血无效，患者处于休克状态。急査凝血酶原时间(PT)延长8s,虽快速输全血、凝血酶原复合物，终因凝血障碍而死于广泛性渗血。例3男，58岁，身体矮胖。2004年6月因坏疽性胆囊炎急诊手术，术中见胆囊炎症波及胆囊床周围的肝组织，胆囊位置较深，切口过小，肌松不够。在分离胆囊时助手牵拉过猛,将胆囊自胆囊床撕脱，肝实质裸裂引起大出血。延长切口后对胆囊床裂II缝扎止血，反因肝脏水肿、质脆而撕脱，裂口更大，失血达1600ml。通过阻断肝门，胆囊気创而用筑气刀喷射、大块

5、明胶海绵填塞、再用肝针作绕过肚囊离肝组织缝扎止血，活动性出血停止。15d后康复。例4女，59岁。2006年4月因萎缩性胆囊炎、胆囊结石择期手术，术中见胆•囊嵌入肝实质内，胆囊壁纤维化增厚。试做胆囊全切除，因层次不清，谋切入肝实质内，导致胆囊床立径0.7cm静脉破裂大出血。行出血点压迫，改作胆囊大部切除，并以活动性出血点侧的胆囊壁为衬垫向肝实质作贯穿缝扎，止血成功。术后10d康复出院。例5男，38岁。2007年11月因胆囊结石胆囊炎择期手术。分离胆囊床吋过于靠近肝实质,发现有一较粗血管断裂，喷射性出血，断

6、端冋缩入肝实质内。使用电凝，反致喷血更猛。阻断肝门后吸净积血，找到血管断端，发现系异常走向之胆囊动脉，自肝右动脉高位分出，经胆愛床的肝实质直接进入胆囊壁，在电凝时乂课伤肝右动脉，作肝右动脉结扎止血成功。术后10d痊愈出院。2讨论2.1出血的原因(1)凝血障碍：阻塞性黄疸、肝换化门脉高压症患者有肝功能损害，凝血因子合成减少，血凝块收缩不良，不能有效栓塞断裂的微血管，易于引起胆囊床广泛性渗血，如例1、20(2)炎症改变：胆囊急性炎症累及肝实质，引起血管扩张充血，一旦肝实质撕裂，出血异常凶猛，如例2、例3。萎

7、缩性胆囊炎时，因胆囊肌层与胆囊床Z间疏松结缔组织层纤维化变性、增厚，层次消失，分离时易切入肝实质内而引发大出血，如例4。(3)血管变异：胆囊床表血一般仅为较细的门静脉属支和胆囊动脉分支。肝硬化门脉高床症的胆囊床静脉增粗变异，压力高，一旦破裂出血就难于控制，如例1。胆囊动脉的走向变异引起大出血。如例5o此外，少数门静脉右支过于贴近胆囊床；2.3%的川冲静脉主T在行程中凸出肝组织表而参与组成胆囊床，其直径较大［1］。它们的损伤也是人出血的原因Z—。例4出血可能属此原因。(4)操作失误：手术方法不当引起大出血

8、。如例1、2o动作粗暴，撕裂胆囊导致大出血,如例3。剥离胆囊床过深,致粗静脉破裂引起大出血,如例4。止血方法不当误伤肝右动脉,如例5。2.2正确的处理方法在胆囊切除术屮遇到胆囊床广泛性渗血，一般使用电凝、止血梨覆盖或热盐水纱布压迫均能止血。使用氮气刀，止血效果更为显著。但患者有阻塞性黄疸或肝破化时应考虑凝血功能障碍所致，尽快输冷冻血浆、血小板和凝血酶原复合物，以改善凝血功能。作者认为不宜采用反复缝扎，否则会导致难于控制的大出血。肝实质裂开或