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1、腹腔镜胆囊切除术中困难因素处理方法的探讨【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)中困难因素的处理方法。方法：回顾分析LC中遇到的腹腔严重粘连、胆囊三角严重粘连、胆囊萎缩、胆囊管增粗、胆囊管结石嵌顿、解剖变异的63例患者的临床资料。结果：除2例中转开腹(占3.17%)外,全部用腹腔镜完成,手术时间平均118min，患者术后均恢复良好。结论：存在困难因素的LC,只要处理方法适当,并不增加中转开腹率和并发症发生率。【关键词】胆囊切除术，腹腔镜；困难因素；处理方法【Abstract】Ｏbjective:Toapproachthemethodsofdealingwith
2、difficultfactorsinLC.Methods:TodefinesevereadherenceofabdominalcavityandCalot'striangle,atrophyofvariationasdifficultfactorsinLC,andtoapproachthemethodsofdealingwith63casescoincidentwiththedifficultfactorsabove.Results:Thoseoperationsareallfinishedwithlaparoscopy,excepttwocasesconver
3、tedtoopenoperationsmidway.Theaveragetimeofoperationis118min.Allthepatientshavegoodrecovery.Conclusions:TheratesofopenoperationmidwayandcomplicationsarenotincreasedinLCwithdifficultfactorsaslongasdealingwiththemproperly.【Keywords】Cholecystectomy,laparoscopic;Difficultfactors;Treatment
4、method腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小,痛苦少,恢复快,住院时间短的优点,目前已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。随着腹腔镜器械的改进和操作技术的提高,已突破了过去认为的禁忌证和相对禁忌证［１］,适应证逐步扩大,因此,LC术中遇到的困难因素逐渐增多。我们将术中遇到的腹腔严重粘连、胆囊三角严重粘连、胆囊萎缩、胆囊管增粗、胆囊管结石嵌顿、胆囊三角解剖变异界定为LC术中的困难因素,并将符合上述情况的近期63例病例的处理方法及愈后情况分析如下。1资料与方法1.1临床资料63例中男26例，女37例。26～67岁,平均51.8岁,全部病例均为胆囊结石合并胆囊炎。其中,
5、上腹部手术史8例,下腹部手术史6例,充满型胆囊结石并萎缩性胆囊炎12例,胆囊管结石嵌顿4例,全部病例中胆囊管增粗27例。1.2手术方法采用气管插管静脉复合麻醉,闭合法建立气腹，设定气腹压力为12mm3Hg,常规四孔法,入腹后先了解术中困难因素,根据具体情况进行相应对策。先分离粘连,建立手术空间,再分离胆囊周围粘连,显露胆囊及胆囊壶腹,尽可能显露胆囊管近端,了解肝外胆管及壶腹、胆囊管之间的解剖关系。手术原则为:解剖不清不随意离断条索状组织;未看清肝胆总管前不给“胆囊管”上夹;Calot三角解剖不清时,采用胆囊底部的逆行分离或顺逆相结合的方法;萎缩性胆囊炎解剖Cal
6、ot三角时,以哈氏囊上解剖为好,对胆囊三角解剖变异,不主张解剖出胆囊管及胆囊完整切除。术毕右上腹常规放置引流管。2结果除2例中转开腹外(占３.17%),全部腹腔镜完成,手术时间平均118min，患者术后恢复良好。3讨论3.1腹腔严重粘连的处理方法腹腔粘连是由于腹腔手术史及腹腔内炎性改变所致。第一穿刺点应远离原切口5cm以上,有上腹部手术史者,应选在脐下2cm的位置；下腹部手术史者,应选在脐上2cm的位置；中腹部切口者,应选在切口外5cm的位置。先分离胆囊周围粘连,暴露胆囊后,牵引并以胆囊为中心贴近胆囊进行分离,原则以满足手术为准,不必分离腹腔所有粘连,分离方法以
7、钳夹电凝撕脱分离为主,少量多次,避免大块分离。我们认为,钳夹分离较电钩分离安全系数大。3.2Calot三角严重粘连的处理方法分离时首先将Calot三角展开,用电凝钩和弯分离钳结合,先电凝后切断,钝性锐性相结合,充分游离Calot三角前后叶,尽量顺间隙分离,先易后难,少量多次分离,紧贴胆囊,分离出胆囊动脉后,连同部分组织,紧靠胆囊离断。充分解剖游离胆囊颈部及部分胆囊床,找到胆囊管与壶腹交界处上夹,无法上夹时,可自Hartmann's袋切开胆囊,行部分切除,残端缝合。原则是宁伤胆,不伤管,必要时中转开腹。3.3增粗胆囊管及结石嵌顿的处理方法胆囊管增粗指直径大于0.4
8、cm［1］，增粗的胆囊管
