妊娠合并重症肝炎治疗进展

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1、妊娠合并重症肝炎治疗进展黄琳琳　刘建重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆？404100[摘要]妊娠合并重症肝炎是一个以发病急、进展快、临床症状复杂、病死率高为特点的疾病，其中病毒性肝炎是其发病主要原因，临床上0.2％~0.5％病毒性肝炎患者可发展到重型肝炎，虽少见，但一旦发生将严重威胁母儿生命，近年来，其治疗取得一定进展，现作如下综述。[.jyqkin以上以消灭病毒。2综合治疗2.1一般处理绝对卧床休息，严格消毒隔离，精神鼓励减轻心理负担，抽搐者用硫酸镁解痉、降压，密切监测生命体征并监测24h出入量、每小时尿量、水电解质变化、酸碱平衡、肝肾功能、凝

2、血功能等。2.2补充能量以低脂低蛋白，富含维生素清淡饮食为主，给予一定量的葡萄糖（10%葡萄糖注射液1000mL，既补充能量，必要时还能防止及纠正低糖血症），大量维生素（维生素C4-6g，维生素K120-30mg），或精氨酸10~20g/d，支链氨基酸注射液250mL/d静滴根据消化吸收功能和体重变化，适当补充蛋白质（昏迷期间避免一切蛋白质）、无机盐等。不能进食者，需行鼻饲补充足量的能量。2.3维持水、电解质、酸碱平衡重症肝炎患者为免致水钠储溜，水肿，每日液体应限制在1000~1500mL[6]，必要时用适量利尿剂利尿，并加用降血压药物，防止肝性脑

3、病。根据患者血清指标及时补充氯化钾、葡萄糖酸钙，改善饮食，给予含钾丰富的蔬菜、水果、鲜桔子，多食含钙丰富的豆制品等而纠正电解质紊乱，必要时需血液净化维持电解质、酸碱平衡。2.4纠正低蛋白血症根据孕妇实际情况每日或隔日人血白蛋白输注，以补充蛋白质消耗，减轻肝脏负担。在输注的前提是需保持正常的渗透压，以期达到纠正低蛋白血症的效果。2.5纠正凝血功能可以行新鲜血浆，全血，冷沉淀，纤维蛋白原，凝血酶原复合物，血小板等输注，改善患者凝血功能，防治出血、感染，改善预后，降低死亡率。大出血时也可应用止血药物如维生素Kl、三七粉、云南白药，止血敏等，高度怀疑或确诊

4、DIC者及早应用肝素可阻断DIC发展，但因肝脏对肝素灭活减少，应小剂量并控制总量。3针对发病机制的治疗3.1抑制免疫损伤肾上腺皮质激素既能抑制细胞免疫，又能抑制体液免疫，具有抗炎，加速代谢，稳定细胞结构的作用，常用氢化可的松琥珀酸钠100~150mg/d，如用5d仍无效者应停药，同时注意激素的副作用，如感染，出血等，还可以胸隙素，9mg/次以上。3.2促肝细胞生长及保肝治疗研究表明慢性重症肝炎的预后主要与血清谷草转氨酶与血清谷丙转氨酶的比值、血清总胆红素、胆碱酯酶、凝血酶原活动度、血清总胆固醇、总胆汁酸、胆酶分离及低钠血症等密切相关[7]。促肝细胞

5、生长、改善肝血流同时辅助肝脏解毒功能与护肝治疗可使肝功受损大大降低；。临床应用较多的治疗药物有甘草酸二胺（甘利欣）、复方甘草甜素（美能）、前列腺素E1，多烯磷脂酰胆碱（易善复）及抗氧化剂[如还原型谷胱甘肽和N一乙酰半胱胺酸（NAC）]等。4针对病因的治疗4.1病因治疗既往对重症肝炎的抗病毒治疗不重视，现认为病毒在机体持续复制而诱发亢进的免疫应答是重型肝炎的主要致病因素，现认为妊娠晚期，核苷类似物与血清疫苗接种联合应用可减少母婴垂直传播[9]。现目前有数据提示安全性药物的只有拉米夫定，替比夫定和替诺福韦，替比夫定和替诺福韦被美国食品药品监督管理局列为

6、妊娠期B级药品（动物实验未能证明其对胎儿的影响也没有良好的人群实验），拉米夫定被定为C级药物（动物实验证明对胎儿有不良影响但还没有人群实验证明着一点，有没有足够的和很好的控制在人类的研究，但妊娠期实用其潜在的好处大于尽管潜在的风险）。4.2免疫抑制剂糖皮质激素地塞米松可促胎肺成熟，主张早期应用，同时也可改善中毒症状，也能一定程度抑制免疫反应。而胸腺素α1可调节患者的免疫功能。5人工肝、肝移植、干细胞移植5.1人工肝重症肝炎患者肝功能损害严重，易发生肝肾综合征、肝性脑病，人工肝治疗的主要目的是暂时替代肝脏的功能，能及时有效地清除血浆中的胆红素、胆酸、

7、内毒素等，并能补充白蛋白、凝血因子等物质，有利于治疗高胆红素血症，改善凝血功能，肝性脑病者还可改善意识障碍[10]。术前人工肝支持可以改善机体内环境，提高患者的手术耐受力；术后可以促进恢复，减少并发症发生。对孕产妇行人工肝治疗，可明显降低孕产妇死亡率，减少产后出血量，提高了围产儿存活率，临床疗效十分显著，且该疗法安全性高，患者恢复快，适合临床广泛推广。5.2肝移植肝移植已成为终末期重症肝炎最好的选择，目前国内外已有较多妊娠期重症肝炎肝移植成功案例报道，甚至已有孕中期进行肝移植并在晚孕成功产下健康女婴的案列报道，且连续三年观察，并未发现任何并发症[1

8、1]。但目前肝移植时机尚未得到统一，有[12]认为以下情况应行肝移植：①总胆红素重症肝炎患者>600t~mol／L，