微通道经皮肾造瘘u-100激光联合气压弹道碎石治疗复杂性肾结石

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1、微通道经皮肾造瘘U-100激光联合气压弹道碎石治疗复杂性肾结石成南峰（重庆市永川区屮医院402160）【屮图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0190-022007年5月至2010年12月我院采用微通道经皮肾造瘘U-100激光联合气压弹道碎石治疗复杂性肾结石63例，疗效满意，现报告如下。1资料与方法1.1一般情况本组63例，男51例，女32例，年龄19〜71岁，平均年龄47岁。铸型结石25例（最大直径大于3cm）,肾盂肾盏多发结石37例（最大结石直径大于2cm）,蹄铁肾肾结石1例。轻度肾积水17例，中度肾积水28例，重度肾积水18例。其

2、中5例曾行开放手术取石术，8例曾行体外冲击波碎石术。并发对侧肾结石13例，并发慢性肾功能不全6例。术前均经B超、KUB、IVP、CT或逆行造影检查确诊。1.2方法腰硬联合麻醉或硬膜外麻醉，患者先取截石位，会阴部消毒铺巾，输尿管镜沿鉍道及患侧输鉍管上行达肾盂处，将F5输鉍管导管插到肾盂，如肾盂结石嵌顿较紧，则需用气压弹道碎石将结石打松，以便将输尿管导管插入肾盂内。然后取俯卧位，肾区腰K垫一小枕使腰部成一直线，取12肋卜或11肋间隙，腋后线到肩胛下线之间为穿刺点区域，C臂X线定位，经输尿管导管注入稀释泛影葡胺或生理盐水，穿刺进入所需肾盏，见尿液或盐水流出后，在斑马导丝引导不，用筋膜扩张

3、器，从F8开始扩张到F16-F18号，保留Peel-away外鞘,置入8/9.8F输鉍管硬镜，电视监控T进入肾盏及肾盂内，观察结石大小及位置，先用气压弹道碎石将较大较硬的结石碎成数块，或将光滑的结石打毛躁，然后换U-100双频双脉冲激光光纤，激光设置120mj/5-10Hz,进行碎石，将结石碎到0.3cm以卞，大部分经通道冲洗出体外，少量用取石钳取出。术中常规放置F5或F6双j输尿管支架管，并放置H6肾造瘘管。术后一天复查KUB平片，如不需二期碎石取石，则术后3-6天拔出肾造瘘管，2-4周拔出双j管。2结果63例患者均成功完成手术。其中采用单通道为57例，双通道6例；一期完成碎石取

4、石41例，二期碎石取石22例。共冇13例加用体外冲击波碎石，出院吋仍有小结石残留4例，结石总取净率为92.06%。所有病例均未输血，未发生肠穿孔、气胸、感染性休克等严重并发症。3讨论随着技术进步与设备的完善，经皮肾镜（PCNL）已成为治疗复杂性肾结石的首选方法。传统PCNL通道为28-34F,肾实质损伤大，易引起大出血、术后尿瘘、肾周血肿、肾周感染等并发症，风险较大［1】。李逊、吴开俊等率先开展有中国特点的微通道（14-18F）经皮肾镜（mPCNL）后。由于损伤轻、出血少、安全性高而迅速得到国内外泌尿外科医生的认同和重视［2］。据统计传统通道PCNL的输血率为11%,而微通道（mP

5、CNL）的输血率仅为0.5%。近年来另一技术流派是标准通道（20-24F）,有学者认为标准通道有清石效率高、灌注压力低及感染率低等优点，微通道（F16-F18）则具冇创伤轻、出血少、并发症相对减少等优点。采用mPCNL来治疗复杂性肾结石，关键是如何提高清石效率。2006年以前，我们在经皮肾取石术中主要是采用气压弹道碎石，实践中我们体会对较人较坚硬的结石气压弹道碎石有较好的碎石效果，但碎石的颗粒较大，在打击0.5-lcm大的结石吋易产生结石跳动的现象，且由于气压弹道碎石杆的动能较大，易产生肾盂肾盏粘膜或肾实质的损伤。2007年后开始应用U-100双频双脉冲激光碎石，该激光发出的绿光（

6、波长为532nm,约占激光总能量的20%）先在结石表面形成均匀的等离子体，该等离子体能充分吸收另一种红外光（波长为1064nm,约占激光总能量的80%）的能量，使激光能量瞬间转化为机械冲击波。由于冲击波峰值功率极高，碎石精准度高，能较快将结石击碎，推动结石的动能却很小。打碎后呈粉末状及小沙粒状，易于冲洗出体外。U-100激光使用吋输出功率仅1.2W,这两种波长的激光对软组织不产生热效应，在碎石过程中对周围软组织提供最大程度的保护。在应用微通道经皮肾治疗复杂性肾结石过程中，我们的体会是：（1）通道应为18F，其内直径为6mm,结石碎到0.5mm以下吋即可取出或冲出，18F通道与8/9

7、.8F的输尿管硬镜之间的空隙可使冲洗液顺利流出，使肾盂灌注压降低，避免了肾结构损伤及脓毒血症的发生。（2）当穿刺尿液混浊或奋脓尿吋，考虑奋泌尿系感染，应立即留置小号（10-12F）肾造瘘管引流，加强抗炎治疗，待一周后2期取石。（3）对多个肾盏结石，单个通道无法全部碎石取石时，不要过度摆动输尿管镜，以免撕裂盏颈。遇此类病人应待2期双通道取石。部分在CT三维定位后可取得准确的穿刺点。双通道取石由于冲洗液及碎石经另一通道流出，碎石效率更高。（4）术中遇出血较多，可先用放入内