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1、经皮肾微造瘘钬激光碎石治疗复杂肾结石【摘要】目的探讨经皮肾微造瘘钬激光碎石治疗复杂性肾结石的疗效。方法分析2004年5月至2008年5月56例经皮肾穿刺微造瘘钬激光治疗复杂性肾结石的临床资料。结果56例中一次取净结石36例,二次取净结石18例,结石总取净率96.4%。术中估计失血量平均60ml,无肾切除、肾盂穿孔、气胸、感染性休克等并发症发生。结论经皮肾微造瘘钬激光碎石具有创伤小、恢复快等优点,是治疗复杂肾结石的一种简便、安全、有效的方法。【关键词】钬激光;肾结石;微造瘘2004年5月至2008年5月我院采用经皮肾微造瘘钬激光碎石技术联合体外冲击波碎石治疗复杂性肾结石56例,疗效满意,现报告
2、如下。1资料与方法1.1临床资料本组56例,男36例,女20例,年龄25~72岁,平均45岁。巨大肾结石6例(结石直径3.1~9.8cm,平均4.5cm),鹿角型肾结石20例,多发肾结石30例(较大直径均超过2cm),术前尿常规、B超、KUB、CT、IVP或逆行造影检查,并发同侧输尿管结石5例,并发对侧肾结石12例,肾积水36例,无积水20例,慢性肾功能不全5例。51.2治疗方法硬膜外麻醉或局部浸润麻醉,患者先取截石位,行患侧输尿管逆行插管,并发同侧输尿管结石者先行输尿管镜钬激光碎石术。然后取俯卧位,肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面,采用C臂X光定位,以12肋下、11肋间隙与腋后线到肩胛下线
3、之间的区域为穿刺点。穿刺前经输尿管导管逆行推入生理盐水30~50ml,以便进一步扩张集合系统更有利于穿刺。用18G肾穿刺针通过肾后外侧经肾实质进入肾集合系统,拔出针芯,见有尿液或盐水流出即证实穿刺成功。将斑马导丝经针鞘置入肾集合系统,用扩张器从F8开始扩张到F14或F16,保留Peel-away塑料薄鞘,建立经皮肾取石通道。将F9.8输尿管硬镜经通道进入肾集合系统,在注水情况下使视野保持清晰。激光碎石采用80W双脉冲钬激光机(美国Trimdye公司),激光光纤为550μm,碎石能量为0.6~0.8J,脉冲数为20Hz。结石粉碎最大直径0.5cm,不用其他取石工具。术后常规留置F5双J管和F1
4、4~16硅橡胶微创肾造瘘管,术后复查KUB并视结石排净情况拔除肾造瘘管。若有结石残留,可于术后1周行体外冲击波碎石。术后4~8周拔出双J管。2结果56例患者中采用单通道取石54例,双通道2例,一期取石20例,二期取石36例。术中无一例需要输血,无肾切除、肾盂穿孔、气胸等并发症发生,2例术后48h内发热。术后35d复查,一期取石后18例无结石残留,2例有碎小结石,另36例有较多结石残留者行二期取石后,28例完全取尽残石,8例配合体外冲击波碎石治疗,结石总取净率为96.4%。3讨论复杂性肾结石主要包括鹿角型肾结石以及多发性肾结石和巨大肾结石,往往同时伴有感染,集合系统扩张,肾功能损害,有时对侧肾
5、同时伴有结石,成为泌尿外科临床治疗的难题。以往,治疗复杂肾结石主要以开放手术或ESWL为主,开放手术都不可避免地导致术后患者肾功能不同程度的损害,且结石残留率高达15%~20%[1]。ESWL治疗时间长,需反复多次碎石,术后并发症多。随着经皮肾镜技术的成熟,PCNL技术已成为治疗复杂性肾结石的主要方法,传统的经皮肾镜取石,需要扩张达26~36F,容易损伤叶间血管,撕裂肾盏颈而引起大出血,术后肾皮质瘢痕较大,同时较粗的肾镜很难通过狭小的肾盏颈,多发肾盏结石不易取净,影响了该技术的临床推广应用[2]。经皮肾穿刺微造瘘处理肾结石,患者创伤小,皮肤仅需切开1.0cm左右,肾实质穿刺孔仅F16,大大减
6、少了术中、术后出血的可能性,手术对肾功能无影响,术后不引起肾皮质瘢痕[3]。由于输尿管镜细小,可以到达肾盂及大部分肾盏,尤其是有些盏颈狭小而肾镜不能到达的部位,输尿管镜也可以进入,大大提高了结石清除率,残留结石可配合ESWL治疗。5MPCNL方法包括三大步骤:穿刺、建立皮肾通道和腔内碎石取石。其中经皮肾穿刺建立完备的经皮肾通道是手术成功的关键。理想的工作通道应当是与肾脏距离最短,尽可能达到各组肾盏,最大限度的处理结石。X线定位准确,图像清晰,注射造影剂后能清晰显示肾盂和各肾盏,但X线仅能提供平面图像,对患者及操作医生均有危害。此外X线定位需要C臂X线机,一定程度上影响了经皮肾镜取石术在临床上
7、的应用。B超定位引导准确,无射线,可以在皮肤距肾结石最短处穿刺,提高了手术成功率,还可选择肾皮质最薄处穿刺,减少术中、术后出血的可能性。但B超定位对技术要求较高,操作中如果肾盏内进入气体,超声不容易显示穿刺针尖及结石,当结石数目较多时不能用注射造影剂的方法证实结石所在肾盏位置。穿刺肾盏的选择原则是,考虑被穿中的肾盏能最大限度观察肾盂和各个肾盏,并尽可能取出其他肾盏的结石。因此穿刺中盏最为常用,通过中盏盏颈可观
