经皮肾微穿刺造瘘气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石

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1、经皮肾微穿刺造瘘气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石作者：赵红崔维奇曾晓春胡韶华吕回周建云【关键词】经皮肾　　【摘要】目的探讨治疗上尿路结石新的微创方法，扩大气压弹道碎石手术适应证。方法总结22例上尿路结石施行一期经皮肾微穿刺造瘘气压弹道碎石取石术（MPL）患者的临床资料。结果均成功施行一期碎石术，其中5例有碎石块残留均行二期取石或体外冲击波碎石术（ESPL治疗上尿路结石是一种安全、微创、有效的治疗方法，损伤小，恢复快，术中出血少，可反复进行，结石清除率高，并扩大了气压弹道碎石的手术适应证。　　关键词经皮肾微穿刺造瘘气压弹道碎石取石术　　我

2、科自2003年12月对22例上尿路结石患者施行经皮肾微穿刺造瘘气压弹道碎石取石术，临床疗效满意，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组22例患者，男14例，女8例，平均42岁。21例为肾结石（肾铸型结石或肾多发性结石），1例为双侧输尿管上段结石，结石最小12mm×10mm，最大为42mm×28mm。1例为孤立肾。2例曾在外院行切开取石术，其中1例因切口缝合线残留输尿管腔内而生长结石，另1例因结石残留致肾造瘘口漏尿2个月余而转我科求治。无积水肾7例，轻度积水肾9例，重度积水肾6例。术前常规行B超、尿路平片（KUB）、静脉尿路造

3、影（IVU）检查明确诊断，排除全身出血性疾病。　　1.2手术方法患者均采用连续硬膜外麻醉。先取膀胱截石位，经膀胱镜或输尿管镜于患侧留置一根5F输尿管导管，体外固定，并留置导尿。其中1例双侧输尿管上段结石，因一侧结石较小，先行气压弹道碎石术，术中发现原输尿管上段切口处有一可吸收线缝于输尿管腔内未吸收，结石包裹线头，术中将暴露于输尿管腔内缝线剪除。再取头高足低俯卧位，肾区腹部下垫一小枕，使患者腰凸弯，肋间隙增宽。根据结石的具体情况决定选择肋间隙及穿刺点，常为第11肋间与腋后线交点做穿刺点，用18G穿刺针向结石所在盏或中盏穿刺，必要时还可以从

4、第10肋间或12肋下向上、下盏穿刺同时取多个通道操作。术中用C臂X线机定位，肾积水明显者可不做术中定位，直接“盲穿”，肾积水不明显者，可逆行注水（加入造影剂），造成“人工肾积水”，有利穿刺成功。穿刺成功后拔出针芯常有尿液滴出，通过穿刺针鞘引入0.035斑马导丝，斑马导丝最好能插至输尿管上段，若不能插入而在肾内盘曲，插入导丝应>50mm，以免肋膜扩张时导丝滑脱出来。沿穿刺针鞘切开皮肤及肋膜约10mm，拔出穿刺针鞘，在斑马导丝引导下，肋膜扩张器自8F，常以F2递增，扩张至16F，推入Peelam以下，利用灌注泵的水压冲洗出结石或用取石

5、钳取出结石，拔出留置的输尿导管留置DJ管，并经套鞘置入14F或16F肾造瘘管于肾集合系统内，拔除套鞘，穿刺孔切口缝合两针并固定肾造瘘管，外敷料包扎切口。　　结果　　22例均在C臂X线机监视帮助下成功建立经皮肾通道，并行气压弹道碎石取石成功，平均单侧手术时间95min，估计术中出血量平均约100ml，术中术后均未输血，无一例发生继发性大出血，术后22例均留置DJ管及肾造瘘管，一般情况下（无结石残留），造瘘管于术后2～3天拔除，DJ管于术后2～3周拔除，平均术后住院时间为7天。本组22例均一期碎石取石成功，成功率100%，其中5例因有碎石块

6、残留，于术后7天在局麻下行二期取石或体外冲击波碎石（ESWL）术治疗成功，2例因肾盏中残留结石较小未做进一步处理，结石总取净率91%，未见其他严重并发症。　　3讨论　　常规经皮肾镜碎石术（PL）由于取石通道粗（一般为30～36F），容易引起术中术后肾出血、术后漏尿、肾周血肿，且术后瘢痕较大，不易操作，曾一度不为泌尿外科医生所接受［1］，国内吴开俊、李逊等创立了经皮肾微穿刺造瘘术和经肾输尿管镜取石术［2］，开创了上尿路结石治疗的新篇章，使术中出血更少，创伤更小，降低了手术风险性，术后恢复更快，可反复进行，进一步扩大了气压弹道碎石手术的适应

7、证。既往气压弹道碎石术适用于输尿管中下段结石、膀胱结石、尿路结石，现在对肾铸型结石、多发性结石、肾盏结石、输尿管上段结石均可处理［3］。小肾非积水肾结石，学龄前儿童甚至婴儿上尿路结石，部分移植肾结石和马蹄肾结石［4，5］，肠代膀胱与输尿管膀胱再吻合并发输尿管上段结石，寻找输尿管开口困难者，输尿管下段狭窄、弯曲、输尿管镜入镜困难者，开放手术后结石残留并保留肾造瘘管者［6］以及孤立肾结石也能经此方法治疗。完成经皮肾微造瘘，建立正确的经皮肾通道是手术成功的关键，为提高经皮肾通道建立的成功率，一过性的“人工肾积水”的造成对正确穿刺非常有利（特别

8、对于无肾积水者），对于多发性肾结石患者，有时仅建立一个经皮肾通道不能达到取净结石的目的，此时可建立多个通道取石，尽管增加了手术复杂性，延长了手术时间，但能提高结石清除率，对于角度过大超过输尿管摆动线及范围的