直肠手术合并输尿管损伤的原因与对策

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1、直肠手术合并输尿管损伤的原因与对策戢鲜安(江丙省抚州市临川区第一人民医院江丙抚州344100)【中图分类号】R657.lL文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)19-0286-02在所有腹部手术中，直肠手术对输尿管损伤情况发生最多，手术所致输尿管损伤是一种医源性损伤。国内外报道，腹腔镜下和开腹结直肠癌手术中输尿管损伤发生率为0.7%〜6%[1],其中以左侧输尿管在直肠癌手术中损伤居多。我科自2009年1月至2011年12月三年间由于行直肠手术导致发生医源性输尿管损伤患者10例，经过及时诊断和治疗全部治愈，从其中吸取了很大教训

2、和经验，为了降低直肠手术导致输尿管损伤的发生率，现报告并分析如下。1临床资料我科自2009年1月至2011年12月三年间行直肠手术300例，由于行直肠手术导致发牛.医源性输尿管损伤患者10例，经腹会阴直肠癌根治术5例，经腹直肠前切除术2例，拉下式直肠癌切除术3例。其中男5例，女性5例，年龄23〜62岁，平均年龄46岁。输尿管损伤部位在中段3例，下段7例。左侧输尿管损伤6例，右侧输尿管损伤4例。6例在直肠手术中发现，并且及时采取治疗措施；4例患者在术后发现输尿管损伤，发现后及时行修复手术，最后对该10患者进行复杂和随访。2输尿管损伤的原因2.1

3、解剖学因素输尿管与结直肠系膜和血管紧密毗邻的解剖学特点是输尿管在结肠手术中容易受到损伤的基础。2.2主观因素包括术者经验不足、器械操作欠熟练以及术中过分游离输尿管等，但这些因素都是相对的，需要长期的历练与积累，特別是新手医生以及视力模糊的老年医生，手术技巧不到位造成患者直肠手术合并输尿管损伤。如剪开乙状结肠两侧腹膜时候，误伤到尿管。大块钳夾或者切断肠系膜动脉时候,可能将输尿管一并钳夹、切断、结扎。钳夹切段直肠侧面的副初带时候，误将两侧的输尿管全部夹住等。2.3特殊的病理因素常见的一些疾病可能导致输尿管损伤，比如腹腔粘连、肿瘤、肥胖、器械热损伤

4、、输尿管变异等。如盆腔内广泛粘连或者已被肿瘤侵犯的输尿管壁，医生在分离吋可能会削破输尿管壁导致伤及输尿管。3输尿管损伤对策3.1预防对策3.1.1术前预防患者在行结肠手术之前应该行常规的双肾B超，盆腔CT以及静脉肾造影检査，能评估输尿管在结肠手术中的受累程度，对于输尿管在手术中会受累的患者，在术前应该置入输尿管导管，减少输尿管损伤的发生率。3.1.1.1术中预防关于预防输尿管损伤的方法有不同观点，但是大家一致公认减少输尿管损伤的关键因素是熟练的手术技巧和丰富的临床经验。肾前筋膜和骶前筋膜将输尿管覆盖，在腹腔镜下可以发现直肠系膜中线侧和左右侧与

5、腹膜毗邻处出现“黄白交界”，这条线就是Toldt线，保护Toldt筋膜都是避免损伤输尿管的关键因素。在手术中做到解剖层次清楚、操作仔细、避免大块结扎。在缝合盆底腹线吋候，需要将输尿管向两侧分离，并避免粘连，且在缝合之间需要检查两侧的输尿管是否完好［2】。3.1.2预防技能医生在行腹部手术必须对损伤患者输尿管引起高度思想重视，并且临床医生应该掌握输尿管容易损伤的吋段，然后尽量避开。（1）医生在游离结肠和处理肠系膜下的血管吋，这时左输尿管容易受损。（2）医生在切断直肠侧面韧带吋候，由于男性输尿管与直肠侧韧带较近，所以男性输尿管容易受损。（3）医生

6、在游离升结肠和处理右结肠吋候，右输尿管容易受损。3.2治疗对策3.2.1术中治疗就输尿管的损伤而言，如果术中及吋发现，应立即修复妥善处理，由于此时组织中没有水肿和粘连，伤口容易愈合。如果输尿管处于缝扎中，必须立即松开缝扎线，并且在输尿管内置入支架管。本组中发现有6例患者在结肠手术中出现输尿管损伤，于是按照上述方法处理，效果很好，在术后均愈合。3.2.2术后治疗若医生在手术中未能及吋发现输尿管受损，会导致患者术后会出现高热、寒战、腹胀、腰部包块、肌紧张等现象，可以根据这些症状及吋判断是否输尿管受损，并且进行妥善处理[3]。对于在术后发现输尿管损

7、伤的修复吋机，0前存在争议。有人主张早期修复，即在发现后立即修复，以减轻患者的痛苦；有人建议最好时机是在瘘发生后3个月后进行修复，认为3月后患者组织充血和水肿现象消失，可以提高修复手术的成功率。本组中有4例在结肠手术后患者出现腰部以及腹部水肿，长期低热和阴道漏尿现象，并II肾积水越来越严重。诊断为医源性输尿管损伤，立即采取手术，术后无感染,肾积水减轻,其中有3例患者手术后2周内所奋不良现象全部消失。有1例患者在手术后仍出现腰酸，发热，B超显示有肾积水，于是立即行输尿管插管，2月后拔管，症状缓解，复査肾积水减轻。因此对于伴冇扩张积水的输尿管损伤

8、患者，支架管在体内应该较长吋间保留，并且在此期间注意预防感染。参考文献[1】林建灿，李正之.直肠癌根治术的医源性损伤及防治，实用外科杂志,1992,(8):429—