直肠癌手术致使输尿管损伤的控制及对策

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1、直肠癌手术致使输尿管损伤的控制及对策王锡山哈尔浇医科大学附属肿瘤医院【摘要】输尿管创伤多为医源性,大多发生于外科手术操作中，尤其是在盆腔和腹膜后的手术。我们结合国内外此类文章加以综述，侧重阐述直肠癌手术导致的医源性输尿管损伤的控制及对策。直肠癌因其特殊的解剖学特点导致输尿管损伤多发生于输尿管下段，局部病理解剖关系及术者的经验程度是其主要影响因素，因此术前充分评估输尿管损伤的风险，熟悉输尿管解剖关系，强化手术熟练程度，辩证使用冷热兵器并进行合理干预，是预防和处理输尿管损伤的理想选择。直肠癌患者由于大多起病隐匿，病程相对较长,就诊时多为中晚期，且直肠癌因其特殊的解剖

2、学特点，即位于狭小的盆腔内，与泌尿生殖器官相毗邻。因此，虽然手术技术不断提高，围手术期处理不断完善，但术后并发症仍较多出现。我们结合本院直肠癌手术致使的输尿管损伤的部分病例，就医源性输尿管发生原因及预防措施加以综述。-一1.医源性输尿管损伤的发生率单纯的外源性输尿管创伤很少见，二战期间美国军人单纯性输尿管创伤仅24例报告，而Elliot,S.P等报道暴力导致的输尿管损伤低于1%[1]0输尿管创伤多为医源性，大多发生于外科手术操作中，尤其是在盆腔和腹膜后的手术[2,3]o其中妇科手术占50%以上，泌尿外科手术占30%,腹部手术占5%~15%[4-8]。在妇产科手术

3、中，输尿管损伤的发生率为0・5%~1.5%;腹膜间位的结肠切除术中为0.3%~5・7%;泌尿科的手术中，尤其是输尿管周围的操作，其发生率高达21%0在开放手术中，至少有1/3的输尿管损伤病例会被发现，并得以及时处理。腹腔镜等微创技术所致的输尿管损伤不易在术中及时发现,一旦术后岀现发热、腰痛等症状才被认识。在20世纪80年代初期，腹腔镜手术致使的输尿管损伤鲜有报道，但随着腹腔镜的广泛应用，其发生率开始上升。AdamOstraenski等汇总了2003年前所有公开发表的30篇关于腹腔镜导致的输尿管损伤的报道中，在2491个病例中有70位患者发生输尿管损伤，损伤比例为

4、＜1%~2%[9]。2、输尿管损伤的种类和原因盆段输尿管首先走行于直肠系膜的侧后方，接近膀胱时走行于直肠系膜的侧前方，故直肠癌手术时易造成输尿管损伤，刘荫华报道其发生率为0・5%~2.4%[10]。局部进展期直肠癌常侵犯乘膜或纤维膜外组织，与输尿画连或推移挤定使输尿管移位迂曲甚ioi犯、包蕴输尿管；行术前放化疗后,局部组织水肿粘连疤痕增生，可能使手术界限更加模糊不清，增加医源性输尿管损伤的几率，二次手术病例难度更大；术后复发的直肠癌由于失去正常局部解剖关系.输尿管大多时候被包绕于其它组织中；上述困难可能使术者放弃切除肿瘤，而改行生存机会更小的姑息性结肠造口术。事

5、实上局部进展期直肠癌虽然局部病变广泛，但肿瘤可较长时间浸润盆内脏器或组织而不发生远处转移，因此主张行扩大切除手术［11］O在这样的观点下以及当前腹腔镜的使用，输尿管损伤的几率势必增加。输尿管损伤的类型有:挫伤、钳夹伤、结扎伤、穿孔、电刀烧伤、贯通伤、撕裂、离断或切开伤、扭曲牵拉成锐角、缺血性坏死等。损伤部位主要在输尿管下段，如骨盆侧壁处、输尿管膀胱结合点以及漏斗骨盆韧带底部等［12］。损伤原因主要有以下几点:①术者对输尿管与周围解剖关系不熟悉。②输尿管受盆腔肿瘤推移变位或侵犯输尿管或因炎症粘连致解剖关系不清。③手术野部位较深或麻醉不满意,显露困难。④因局部出血而

6、慌忙止血，造成大块组织被钳夹、切断、结扎，致输尿管损伤。⑤输尿管游离较长,易造成输尿管缺血性坏死。⑥术者经验不足或手术操作不规范、粗糙，过度自信，盲目求快所致。同样SakellariouP等总结了10年的临床经验后，发现骨盆的病理情况和术者的经验是导致输尿管损伤最主要的因素⑵。3、输尿管损伤风险的评估对于局部进展期直肠癌应充分认识输尿管损伤的风险，术前应常规行盆腔CT、双肾B超、静脉肾盂造影检査,以评估输尿管受累的程度。笔者认为，如CT显示肿瘤与盆壁界限不清,B超或IVP提示肾盂、上段输尿管扩张，和/或输尿管下段移位、狭窄者，均应视为输尿管受累的髙危征象，直肠癌

7、术后复发或者盆腔内较大肿瘤应视为高危病例，应借鉴妇科手术预防输尿管损伤的经验［2,13］,麻醉后经膀胱镜留置输尿管导管，术中可作指引。4.输尿管损伤的判定及处理大多数输尿管损伤术中不易被发现，不到50%的输尿管损伤在手术中被发现［3,14］0若术中怀疑可能有输尿管损伤，或术后1~3d会阴部引流岀现清亮或淡红色稍浑浊的液体,且引流量较大伴有异味，则应考虑有尿漏可能。目前对术中和早期发现的输尿管损伤都主张行一期修复［15］。应切开膀胱行输尿管插管检査。对输尿管裂口，可行修补术，内置双J支架管自膀胱引岀;对输尿管误扎，应拆除缝线，内置双J支架管;对输尿管完全切断，损伤

8、位置在输尿管膀胱连接处5