医源性输尿管损伤手术时机的选择

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1、医源性输尿管损伤手术时机的选择【关键词】输尿管损伤输尿管损伤多以医源性损伤为主，直接损伤较少见，其中又以妇产科手术发生率最高。医源性输尿管损伤若能早期发现，及时治疗，愈后效果良好，否则易导致尿漏、感染及肾功损害。为了选择合适的手术治疗时机，对我院自1998～2005年收治20例医源性输尿管损伤患者进行回顾性分析，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料20例中：男4例，占20%，女16例，占80%；年龄28～73岁，平均45岁。具体病例见表1、表2。表120例医源性输尿管损伤原因妇产科手术例数普外科手术例数腔内器械操作例数子宫切除术9乙状结肠切除术2输尿管镜

2、碎石3卵巢切除术1腹膜后肿瘤切除术2经膀胱镜取D-J管1剖宫产术1——经尿道输尿管球囊扩张术1表220例医源性输尿管损伤情况（例）输尿管部位损伤程度发现时间下段损伤12完全切断9术中发现13中段损伤6完全缝扎（双侧1例）6术后1周4上段损伤1穿孔3术后3周1全段损伤1粘膜损伤2术后4周21.2诊断术中发现的13例，其中5例术中发现管状物断端有液体渗出；2例术中发现一侧输尿管被结扎；1例为腹膜后肿瘤切除后发现长14cm管状物一并切除；1例输尿管切开取石术后4个月，经膀胱镜取双“J”管时有阻力，用力拔出时，见管上有结石形成，部分输尿管粘膜撕脱，随后出现大量血尿

3、；1例治疗输尿管炎性狭窄，行经尿道输尿管球囊扩张术，输尿管破裂；1例输尿管镜碎石，结束后退输尿管镜后发现输尿管粘膜完全剥脱；2例置输尿管镜引起输尿管穿孔。术后诊断的7例，1例为子宫切除术后持续无尿，第3天行双侧输尿管逆行插管受阻，行探查术，术中见双侧输尿管均被缝扎；2例子宫切除术后3天内出现腰部胀痛，经B超、输尿管逆行插管、肾图检查明确诊断；3例于术后第5、20、30天出现阴道漏尿，经镁蓝试验排除膀胱阴道瘘、经静脉尿路造影(IVU)及输尿管逆行插管明确漏尿部位在输尿管；1例右卵巢癌术后1个月右下腹部囊性包块，穿刺引流术后每日引出1000ml尿液，行输尿管逆

4、行插管，发现右侧输尿管距膀胱4.0cm处受阻而确诊。1.3治疗术中发现的13例，3例行输尿管端端吻合术，1例行输尿管膀胱吻合术，1例行膀胱瓣输尿管下段成形术；2例拆除结扎线；1例行肾切除术；4例留置双“J”管，输尿管自行愈合；1例行输尿管皮肤造口，２个月后行自体肾移植。术后发现的7例，1例于术后第3天行输尿管松解术；4例于明确诊断当日即术后3、5、20天行输尿管膀胱吻合术；1例于术后30天行膀胱瓣输尿管下段成形术；1例行尿囊肿引流3个月后，二期行输尿管膀胱壁瓣成形术。2结果本组20例患者中，尽管手术时机和方法不同，均获得满意效果。除1例行肾切除，1例延期手

5、术修补外，均在明确诊断后立即手术处理，痊愈出院。随访6～12个月，泌尿系彩超、静脉尿路造影均显示：肾功能良好，无肾盂和输尿管扩张积水。2例损伤后3～4周内手术的患者与延期3个月后修补的患者，手术效果无明显差异。3讨论3.1输尿管是细长的管状器官，隐蔽在腹膜后间隙内，受到脊柱、腰大肌和腹腔脏器的保护，加之本身有一定的活动范围，所以外力损伤非常少见。随着妇产科手术的普及、腔内手术的开展，医源性输尿管损伤呈增加趋势。Terson等〔1〕报道妇产科手术约占医源性输尿管损伤的78%～82%。输尿管与子宫动脉、子宫阴道静脉丛、子宫颈两侧结缔组织关系极其密切，在行子宫切

6、除术时，尤其是匆忙止血时极易造成输尿管损伤。结扎子宫动脉时，增加了输尿管局部缺血坏死的可能。乙状结肠、直肠与输尿管比邻，切除癌肿时易造成输尿管损伤。输尿管内镜操作、体外冲击波碎石术，也是造成输尿管损伤的原因之一。Assimos等报道输尿管腔内操作继发性输尿管损伤达2.3%。损伤的原因主要为术中解剖关系不清，结扎或损害输尿管血运及操作粗暴、不熟练等。3.2输尿管损伤后的典型症状是：梗阻侧输尿管致肾盂积水逐渐加重，而出现患侧腰部胀痛，肾绞痛，肾区有叩痛，阴道漏尿，少数有发热，超声和IVU检查示患侧肾积水，膀胱镜检查患侧未见喷尿，逆行插管完全受阻。3.3输尿管损

7、伤的治疗关键和原则：1保护肾功能；2尽快恢复尿路的连续性；3游离输尿管一定要保护血液供应；4吻合口无张力；5为了防止狭窄,应作斜切口扩大吻合口断端对准,只能间断缝合；6内置支架管。手术方式应根据损伤部位以及输尿管缺损长度而定。输尿管损伤的治疗要达到两个目的，即恢复输尿管正常的排尿通路和保护患侧肾功能。3.4由于造成输尿管损伤的类型各有不同，明确诊断输尿管损伤又有早晚差异。治疗方法的选择上就有一定的区别。在考虑病人全身状况的同时，又要考虑病人泌尿系统的损伤情况，如损伤的性质、损伤的部位、损伤局部炎症状况等。治疗原则在恢复输尿管完整性的同时尽量减少局部狭窄和尿

8、瘘形成〔2〕。手术时机的选择应该注意以下几点：1、术中发现有输尿管