临床实习用试诊单（适用于内、外、妇、儿、骨伤科）.doc

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1、临床实习用试诊单（适用于内、外、妇、儿、骨伤科）学员姓名：学号：联络电话：年级：□日班/□夜班年级班试诊日期：20年月日科属：内/外/妇/儿/骨伤导师姓名：问诊患者一般情况姓名：王某性别：□女□√男年龄：29岁分数婚姻：□√已婚□未婚职业：不详主诉咳嗽2天。6现病史2天前因外出淋雨归来后，即出现恶风，头痛，身热，自行服用感冒药后症状缓解，后出现鼻塞，微咳。现咳嗽明显加重，前来就诊。刻诊：咳嗽频剧，咯痰不爽，痰黏稠，色黄，咽燥咽痛，鼻流黄涕，口渴喜饮。10既往史既往体健。0望诊舌边尖红，舌苔薄黄。2闻诊咳嗽频剧，咳声嘶哑，气粗。2切诊脉浮数。2诊断/辨证依据病名咳嗽6病名依据以咳嗽咯痰为

2、主要表现。4证型风热犯肺证（外感咳嗽）8证型依据（含病机分析）咳嗽频剧、咯痰不爽、痰黄稠、鼻流黄涕：为肺热内郁、蒸液成痰。（3分）恶风、身热、头痛、鼻塞：为风热犯肺、卫表不和。（3分）咽燥咽痛、口渴喜饮：为肺热伤津。（3分）舌边尖红、苔薄黄、脉浮数：为风热在表。（2分）11治法疏风清热，宣肺止咳8处方方名桑菊饮加减6药物桑叶9g菊花9g薄荷（后下）6g连翘9g前胡9g牛蒡子9g杏仁9g桔梗6g浙贝母9g枇杷叶9g黄芩9g知母12g射干6g山豆根9g天花粉12g（原方答对1味药2分，答对7味或以上14分；加药答对1味药1分，答对3味或以上3分）17煎服法3剂水煎服，每日1剂，2次分服。2

3、方解桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热；前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、浙贝母、枇杷叶清肃肺气，化痰止咳；黄芩、知母清肺泄热；射干、山豆根清热利咽；天花粉清热生津。诸药相伍，使上焦风热得以疏散，肺气得以宣降，则表证解，咳嗽止。10医嘱1.注意气候变化，防寒保暖。饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，禁烟酒。2.注意起居饮食的调护，注意劳逸结合。6学员（签名）：日期：年月日100导师评语1.病案书写项目齐全□优□良□中□及格□不及格2.四诊资料规范翔实，术语正确□优□良□中□及格□不及格3.辨证依据恰当、病名证型正确□优□良□中□及格□不及格4.理法方药连贯，处方规范，医嘱正确□优□良□中□及格□不及格5.方

4、解正确，主次分明□优□良□中□及格□不及格总成绩□优□良□中□及格□不及格缺点及改进意见：导师（签名）：日期：年月日学员体会：学员（签名）：临床实习用试诊单（适用于针灸、推拿、骨伤科）学员姓名：学号：联络电话：年级：□日班/□夜班年级班试诊日期：20年月日科属：针灸/推拿/骨伤导师姓名：问诊患者一般情况姓名：张某性别：□女□√男年龄：40分数婚姻：□√已婚□未婚职业：不详主诉头晕目眩3周，加重1周。6现病史三周前患者因工作繁琐，开始时有头晕目眩，常在疲劳或动怒后症状加重，未行诊治。一周前因工作不顺利，眩晕越发严重，遂来就诊。刻诊：眩晕，欲吐，时觉昏眩欲仆，头胀痛，耳鸣，口苦，急躁易怒，

5、失眠多梦，二便、饮食如常。10既往史未发现特殊。0望诊面红、舌质红、舌苔黄。2闻诊未闻异常0切诊脉弦2诊断/辨证依据病名眩晕6病名依据以头晕目眩为主症。4证型实证-肝阳上亢8证型依据（含病机分析）头晕目眩、头胀痛、时有欲仆、耳鸣：是肝阳亢盛上扰清窍。（3分）动怒后眩晕加重、欲吐：为怒则引动肝阳上冲犯胃，胃气上逆。（3分）面红、失眠多梦：肝阳亢盛于上，扰动心神，神不守舍。（2分）口苦：肝阳亢逆，气火上扰，逼胆汁上逆。（2分）舌红、苔黄脉弦：为肝阳上亢之征。（2分）12治法清泻肝胆，平抑肝阳8处方穴位主穴：风池、百会、内关、太冲（每个穴位4分。答对4个16分）配穴：行间、侠溪、太溪（每个穴

6、位2分，答对2个或以上4分）164针灸操作毫针泻法4疗程每日一次，十次为一个疗程。2方解（选穴依据）肝经为风木所寄，与胆经相表里，取胆经的风池、侠溪穴和肝经的太冲穴、行间穴以清泻肝胆，平抑肝阳。百会用泻法以清利脑窍而定眩。内关宽胸理气，和中化痰止呕。10医嘱眩晕发作时，嘱患者闭目或平躺，保持安静，精神调适，禁生冷辛辣和油腻食物，多加休息。6学员（签名）：日期：年月日100导师评语1.病案书写项目齐全□优□良□中□及格□不及格2.四诊资料规范翔实，术语正确□优□良□中□及格□不及格3.辨证依据恰当、病名证型正确□优□良□中□及格□不及格4.理法方穴连贯，处方规范，医嘱正确□优□良□中□及

7、格□不及格5.方解正确，主次分明□优□良□中□及格□不及格总成绩□优□良□中□及格□不及格缺点及改进意见：导师（签名）：日期：年月日学员体会：学员（签名）：