普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(一).

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1、普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单姓名刘雅君性别女年龄65床号20住院病历号1412389电话13750676234民族汉藉贯陕西文化程度初中职业工人婚否是宗教信仰无入院方式：卫生处置：入院时间2014.3.30入院医疗诊断支气管哮喘主管医生肖鹏简要病情:患者气促胸闷咳嗽一周半加重一天余T36.7℃P84次/分R20次/分BP150/80mmHg意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮红苍白黄染其他营养：身高155cm体重51Kg过去三个月体重有无减轻：无有（减轻公斤）体形：一般消瘦肥

2、胖其他皮肤：正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜皮疹瘙痒完整破损褥疮（部位大小）皮肤饱满度：正常脱水皮肤干燥水肿（部位程度）口腔粘膜：完整破损其他假牙：无有（、）食欲：正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难饮食：流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿少尿无尿尿崩尿管尿色:正常茶色混浊血尿排便：正常便秘腹泻(次/日)失禁大便变细大便颜色：正常血便黑便黏土色活动：正常容易疲倦室内活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫截瘫自理能力：自理需帮助其他完全依赖睡眠：正常失眠易惊醒梦魇梦游日夜颠倒服镇静剂(药名剂量)

3、感觉：视力正常视力低下失明其他听力正常听力下降失聪其他疼痛：无有（部位性质持续时间间隔时间）饮食习惯：禁忌无偏好无吸烟：不吸吸（每日支，已吸年）已戒（年）饮酒：不饮偶饮大量（每日两酒）已戒（年）吸毒：无有（名称量已吸时间）已戒（年）过敏史：无有（过敏药物名称过敏反应表现）曾患疾病高血压曾做过手术家族史沟通方式：语言文字手势表达与理解能力：良好差与人交流：良好差对疾病认识：完全明白一知半解不知情绪（病人自诉、外在表现）：紧张住院顾虑：无有（其他）近期个人重大事件：无有（其他）家属态度：关心不关心过于关心无人照顾医疗费用：医保自费家

4、庭成员李建民家庭住址西安市莲湖区桃园小区联络人：姓名李建民与患者关系母子电话13829093225入院介绍：已介绍（）未介绍资料来源：病人家属其他负责护士签名李丰妹记录日期/时间2014.3.30护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施（包括治疗要点)2014-03-30气体交换受损：与支气管痉挛、痰液分泌增多有关3天内呼吸平稳，痰液减少，氧饱和度正常1.严密监测病人生命体征，特别注意观察呼吸频率、节律和深度的变化。2、协助病人采取舒适体位，半卧位或端坐位。3、遵医嘱持续吸氧2L／min，保持鼻导管通畅和吸入氧气的湿化。

5、4、嘱病人卧床休息，协助病人完成床上排尿、排便，并做好生活护理。5、遵医嘱用药。2014-03-30焦虑：与担心影响以后工作和生活质量有关住院期间焦虑减轻，治疗疾病的信心增强。1.鼓励病人保持良好的心态，解释不良情绪对疾病的影响。2努力培养病人战胜疾病的信心。3、和家人一起共同努力尽量减轻病人的心里压力。2014-04-02清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关3天内有效排痰1、保持病室环境安静，空气清新，温湿度适宜，避免烟雾及灰尘刺激。2、观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。3、指导病人正确采集痰液标本。4、补充营养，鼓励

6、病人多饮水以稀释痰液。5、指导并鼓励进行有效咳嗽。6、遵医嘱给予止咳祛痰剂。2014-04-05活动无耐力：与呼吸困难有关2天后活动耐力有所提高，日常活动不感到疲劳1、取半卧位或坐位以减轻呼吸困难。2、持续吸氧2L／min。3、合理安排休息和活动时间，调整日常生活方式，保证足够的休息时间。重病护理记录单姓名：刘雅君病区：呼吸科床号：20住院病历号：1412389日期时间体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识入量出量基础护理特殊情况与处理项目量ml项目量色性状2014-03-3009;053678420150/80清醒患者以“

7、气促胸闷咳嗽一周半加重一天余”之主诉入院，入院哮喘发作时，协助其取强迫半卧位或端坐位，立即通知医生，给予氧气吸入，解痉平喘等治疗，安慰病人，给予心理疏导。患者气喘、咳嗽症状减轻，继续给予解痉、平喘等治疗。患者病情好转，拟于明日出院，出院指导已做。2014-04-0715:00368018130/80清醒ABCDEF翻身叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理引流管代号：A：胃肠减压管B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管签名：李丰妹护理病程记录单姓名：刘雅君病区：呼吸科床号：20住院病历号：1412389患者刘雅君,女,65岁以气促

8、,胸闷咳嗽一周半加重一天余之主诉于2014年3月30入院,入院时体温36.5℃，脉搏84次/ 分，呼吸20次/分，血压150/80mmhg，既往有高血压病史，入院后给予吸氧，端坐卧位，解痉平喘等治疗，于4月2日患者诉气促胸闷咳嗽症状减轻继续给予药物治疗，于4月7