普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历入院护理评估单

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1、普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(一)姓名史慧性别女年龄40床位号2305病历号20160449民族汉国藉中国地址：杭州书富春路金色花园8-2-2202入科时间2016-5-15入院诊断1、子宫肌瘤2、左侧输卵管积水？医疗费用支付方式：□医保☑自费联系人：姓名李俊与患者关系夫妻联系电话13705713894患者类型：☑普通□产科□儿科入院方式：☑步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他卫生处置：□沐浴☑更衣□剃须□剪指甲□不处理资料来源：☑病人□家属□其他入院介绍：☑住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长

2、□其他生命体征：T□口□耳□腋36.7℃P78次/分HR68次/分R20次/分BP96/62mmHgSPO298%体重48.3Kg身高162cm简要病情：平素月经规律，周期25天，经期2天，量少，无痛经。LMP：2015-05-07，平素月经周期及经期无明显改变，无不规则引道流血，10年前体检B超发现子宫肌瘤，定期复查，未予以特殊处理，20天来我院就诊，我院B超示子宫底后壁肌层见一大小约77*58*68mm低回声团，向浆膜外突出，左侧附件输卵管积水考虑，平素无白带增多，无腹痛、腰酸及尿频尿急症状，无肛门坠胀感，因现有要求，遂入我院。心理社会精神评估

3、：平静/合作☑是□否婚姻已婚文化水平高中宗教信仰无对疾病认识：□完全认识☑部分认识□不认识是否接受医护计划健康指导：□否☑是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：住院顾虑：☑无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：☑无□有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：☑语言口文字口手势表达与理解能力：☑良好口差与人交流：☑良好口差吸烟：口不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）饮酒：不饮☑偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：☑无口有吸毒：口无口有过敏史：无☑有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术人流2次家属

4、态度：☑关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：Braden评分□BradenQ评分□ADL评分□坠床/跌倒评分□坠床/跌倒告知书□疼痛：评分□（部位性质持续时间间隔时间其他：神经系统：意识：☑清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：□无□有□失定向力□肌力分级呼吸系统：咽充血：☑无□有咽痛：☑无□有咳嗽：☑无□有咳痰：☑无□有□哮鸣音□啰音心血管系统：□心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差泌尿系统评估：排尿：☑正常尿频：□无□有尿急：□无□有尿痛：□无□有□失禁其他排尿方式：□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色性质夜尿增

5、多：□无□有消化系统：食欲:☑正常□不振□增加恶心：□无□有呕吐：□无□有腹胀：□无□有腹痛：□无□有腹泻：□无□有(次/日)排便：□正常□便秘口腔黏膜：口腔溃疡☑无□有牙龈肿痛□无□有感觉：视力正常☑视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常□听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他皮肤：☑正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损(部位程度出院后居住：□与父母☑与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他出院后照料者：□父母☑配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充责任护士徐媛上

6、级护士陈丽丽记录日期/时问2016-05-16普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(二)姓名潘蓉性别女年龄27床位号23A8病历号20160482民族汉国藉中国地址拱墅区德信北海公园5-2-704入科时间2016年05月24日入院诊断胎膜早破,疤痕子宫医疗费用支付方式：☑医保□自费联系人：姓名付琰与患者关系夫妻联系电话15858178006患者类型：□普通☑产科□儿科入院方式：□步行□扶行□轮椅☑平车□抱入□其他卫生处置：□沐浴□☑更衣□剃须□剪指甲□不处理资料来源：☑病人□家属□其他入院介绍：☑住院须知☑对症宣教□饮食☑环境

7、设施☑责任护士☑责任医生□护士长□其他生命体征：T□口□耳□腋37℃P72次/分HR次/分R20次/分BP128/83mmHgSPO2%体重71Kg身高160cm简要病情：停经37+3周，自觉阴道流液1小时余，疤痕子宫。心理社会精神评估：平静/合作☑是□否婚姻已婚文化水平大专宗教信仰其他对疾病认识：□完全认识☑部分认识□不认识是否接受医护计划健康指导：□否☑是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：住院顾虑：☑无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：☑无□有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：☑语言口文字口手势表达与理解能力：☑良

8、好口差与人交流：☑良好口差吸烟：☑不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）饮酒：不饮☑偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药