普通临床科室（内、）护理病历（一）

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1、普通临床科室（内、）护理病历（一）(一)入院护理评估单姓名张生名性别男年龄72床位号13病历号0000464992民族汉国藉中国地址浙江省金华市东阳市入科时间2016年10月14日10时29分入院诊断1.冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定性2.心绞痛、心律失常、心功能Ⅱ级医疗费用支付方式：□医保□自费联系人：姓名与患者关系联系电话患者类型：□普通□产科□儿科入院方式：□√步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他卫生处置：□沐浴□√更衣□剃须□√剪指甲□不处理资料来源：□√病人□家属□其他入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他生命体征：T□口□耳□腋

2、36.4℃P62次/分HR次/分R次/分BP122∕53mmHgSPO2100%体重70Kg身高165cm简要病情：患者因“反复胸闷胸痛3年余，再发伴加重3月余”入院主诉静息下无胸闷气促，无胸痛心悸，无恶心呕吐，无头痛头昏，颈静脉无怒张，心律齐，双下肢无浮肿。心理社会精神评估：平静/合作口√是□否婚姻已婚文化水平小学宗教信仰无对疾病认识：□完全认识□√部分认识□不认识是否接受医护计划健康指导：□否□√是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：稳定住院顾虑：□√无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：□√无□有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：口√语言口文字口手

3、势表达与理解能力：口√良好口差与人交流：口√良好口差吸烟：口不吸口吸（每日支，已吸年）口√已戒（半年）饮酒：不饮√口偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：口√无口有吸毒：口无口有过敏史：无√口有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病慢性支气管炎曾做过手术无家属态度：□√关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：Braden评分□10BradenQ评分□10ADL评分□10坠床/跌倒评分□√坠床/跌倒告知书□√疼痛：评分□10（部位性质持续时间间隔时间其他：神经系统：意识：口√清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：□√无□有□失定向力□肌力分级呼吸系统：咽充血：□√

4、无□有咽痛：□√无□有咳嗽：□√无□有咳痰：□√无□有□哮鸣音□啰音心血管系统：□心悸□√胸痛□气急□√胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差泌尿系统评估：排尿：□√正常尿频：□无□有尿急：□√无□有尿痛：□√无□有□失禁其他排尿方式：□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色性质夜尿增多：□无□有消化系统：食欲:□√正常□不振□增加恶心：□√无□有呕吐：□√无□有腹胀：□√无□有腹痛：□√无□有腹泻：□√无□有(次/日)排便：□√正常□便秘口腔黏膜：口腔溃疡□√无□有牙龈肿痛□√无□有感觉：视力正常□视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常□听力下降□（左/右）失聪

5、□（左/右）其他皮肤：□√正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损(部位程度出院后居住：□与父母□√与配偶□√与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他出院后照料者：□父母□√配偶□√子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充责任护士汤铃艳上级护士金扬扬记录日期/时问2016-10-1410：31普通临床科室（内）护理病历（一）（二）护理计划单时间护理问题/相关因素目标措施评价签名2016-10-14胸闷住院期间患者胸闷程度减轻1、遵医嘱使用药物减轻2、及时评估疼痛情况，帮助病人找到缓解胸闷的方法患者主诉胸闷有所缓解汤铃艳2016-

6、10-15营养失调均衡营养，住院期间体重未下降1、创造良好的进食环境2、指导住院期间患者体重未下降患者进食高热量，适量蛋白，高维生素的易消化的食物，少量多餐普通临床科室（内）护理病历（一）(三)每日系统评估单患者姓名张生名性别男床号13病历号464992评估时间评估护士汤铃艳（1）时间Braden评分坠床/跌倒评分ADL评分疼痛评分小儿坠床/跌倒危险因素评分小儿BradenQ评分心理社会评估10-1415：00204895无无良好10-1515：00204905无无良好10-1608：00204905无无良好10-1708204905无无良好：00系统评分:符合者请在□打“√”另

7、有异常请在相应表格中补充（2）时间神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者10-1415：00意识□√清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□√正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□√正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□√正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□√正常□尿频□尿急□尿痛□√正常□口腔溃疡□牙龈肿痛10-1515：00意识□√清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏