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《普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、普通临床科室（内、夕卜、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单姓名刘雅;R性别女年龄65床号20住院病历号1412389屯话_13750676234民族汉藉贯陕西文化程度初中职业工人婚否產宗教信仰无入院方式：扶行卫生处置：请选择入院时间2014.3.30入院医疗诊断主管医生肖鹏简要病情：患者气促胸闷咳嗽一周半加重一天余T36.7°CP匹次/分R型次/分BP150/80inniHg赢7淸醒凶模糊小曽睡口澹妄口昏迷口表情：正常口淡漠口痛苦面容口面色：正常凶潮红口苍白口黄染口其他营养：身高155cm体重邑Kg过去三个月体重有
2、无减轻：无区J有口（减轻公斤）体形：_般凶消瘦口肥胖口其他皮肤：正常凶潮红口黄疸口苍白口紫绡口瘀瘢口皮疹口瘙痒口完整口破损口褥疮口（部位大小）皮肤饱满度：正常因脱水口皮肤下燥口水肿口（部位程度）口腔粘膜：完整区
3、破损口其他假牙：无口冇口（请选择、请选择）食欲：正常区1不振口增加口恶心口呕吐口咀嚼困难口吞咽困难口饮食：流质口半流口普食低盐凶低脂口鼻饲口造痿管□静脉营养口排丿匙正常凶失禁口潴留口尿频口尿急口球痛口排尿困难口滴尿口少尿口无尿口尿崩口尿管口尿色：正常凶茶色口混浊口血尿口排便：正常凶便秘口腹泻口（次/日）失禁口
4、大便变细口人便颜色：正常口血便口黑便口黏土色□活动：正常凶容易疲倦口室内活动口能坐口轮椅活动口床上活动口卧床不起口偏瘫口截瘫口请选择自理能力：自理区
5、需帮助□请选择其他完全依赖口睡眠：正常凶失眠口易惊醒□梦魇口梦游口日夜颠倒口服镇静剂□（勿名剂量）感觉：视力正常凶视力低下口听力正常凶听力下降口疼痛：无凶冇□（部位请选择请选择失明口失聪口性质请选择英他请选样其他持续时间间隔时间)饮食习惯：禁忌无偏好无吸烟：不吸凶吸口（每日支，已吸年）已戒口（年）饮酒：不饮区
6、偶饮口人量口（每日两酒）已戒口（年）吸薄：无区
7、有口（名称量
8、已吸时间）已戒口（年）过敏史：无凶有口（过敏约物名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术家族史沟通方式：语言凶文字口手势口表达与理解能力：良好口#：□与人交流：良好口差口对疾病认识：完全明白口一知半解因不知口情绪（病人自诉、外在表现）：紧张住院顾虑：无区
9、有口请选择（其他）近期个人重大事件：无口有口请选择（其他）家属态度：关心区
10、不关心口过于关心口无人照顾口医疗费用：医保口自费口请选择家庭成员李建民家庭住址联络人：姓名李建民与患者关系W电话—13829093225入院介绍：已介绍区
11、（一）未介绍□资料来源：病人凶家属口其
12、他负责护士签名李丰妹记录日期/时间2014.3.30护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理扌告施（包括治疗要点）2014-03-30气体交换受损：与支气管痉挛、痰液分泌增多有关3天内呼吸平稳，痰液减少，氧饱和度正常1•严密监测病人生命体征，特别注意观察呼吸频率、节律和深度的变化。2、协助病人采取舒适体位，半卧位或端坐位。3、遵医嘱持续吸氧2L/min,保持鼻导管通畅和吸入氧气的湿化。4、嘱病人卧床休息，协助病人完成床上排尿、排便，并做好生活护理。5、遵医嘱用药。2014-03-30焦虑：与担心影响以后工作和生活
13、质量有关住院期间焦虑减轻，治疗疾病的信心增强。1・鼓励病人保持良好的心态，解释不良情绪对疾病的影响。2努力培养病人战胜疾病的信心。3、和家人一起共同努力尽量减轻病人的心里压力。2014-04-02清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关3天内有效排痰1、保持病室环境安静，空气清新，温湿度适宜，避免烟雾及灰尘刺激。2、观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。3、指导病人正确采集痰液标本。4、补充营养，鼓励病人多饮水以稀释痰液。5、指导并鼓励进行有效咳嗽。6、遵医嘱给予止咳祛痰剂。2014-04-05活动无耐力：与呼吸困难
14、有关2天后活动耐力有所提高，日常活动不感到疲劳1、取半卧位或坐位以减轻呼吸困难。2、持续吸氧2L/mino3、合理安排休息和活动时间，调整日常生活方式，保证足够的休息时间。重病护理记录单姓名：刘雅初病区：呼吸科床号：20住院病历号：1412389日期时间体温r脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识入M出虽基础护理项目量ml项目色2014-03•3009:05367•、丨20150/80清醍2014-01-0715:00368018130/80清醍患者以“气促胸闷咳嗽一周半加重一天余”z主诉入院,入院哮喘发作时,协助莫取
15、强迫半卧位或端坐位,立即通知医生，给予氧气吸入，解痉平喘等治疗，安慰病人，给予心理疏导。患者气喘.咳嗽症状减轻，继续给了解痉、平喘等治疗。患者病情好转,拟于明日出院,出院指导已做。引流管代号：A：胃肠减用管B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管ABCDEF翻身叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理签名：李丰妹护理病程记录单姓名：刘雅君病区：呼吸科
