内镜粘膜下剥离术围术期配合与护理

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1、内镜粘膜下剥离术围术期配合与护理江苏省徐州市第一人民医院胃镜室221002【中图分类号】TD824.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-430-01内镜粘膜下剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD）是近年岀现的一项新的内镜治疗技术，目前开始应用于消化道息肉，早期癌和黏膜下肿瘤的、冶疗。ESD是布内镜粘膜下切除术（Endoscopicmucosalresection,EMR）的基础上发展而来,ESD与剖腹手术及以往EMR等内镜治疗方法比较优点在于[1]:（1）创

2、伤小，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。（2）患者可接受多个部位多次治疗。（3）使医生获得完整的组织病理标木以供分析。（4）对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，减小复发概率。木文回顾性分析2015年1月至2016年6月我院腔镜中心开展的消化道ESD手术27例，总结护理经验。1临床资料1.1一般资料：木组患者27例，男15例，女12例，年龄26-70岁，平均年龄55.4岁，其中食管病变5例，包括食管中重度不典型增生1例，平滑肌瘤3例，食管囊肿1例；胃病变20例，毡括胃粘膜下肿物（胃间质瘤、胃脂肪瘤

3、）11例，异位胰腺2例，早癌（不典型增生）8例；直肠腺瘤2例。所有患者术前均行超声内镜检查以确定病变性质，病灶层次，无ESD手术禁忌症。术前均排除凝血障碍性疾病，并禁用影响凝血功能药物。1.2手术过程：内镜确定病变位置后，首先进行染色。若病变位于食管，进行碘染色；位于贲门区，进行碘和美蓝双重染色：位于胃或直肠，进行美蓝或0.1%〜0.4%靛胭脂染色。应用微探头超声内镜（EUS）确定病变位于黏膜层。当病变位于黏膜层时，于病变黏膜下注射含美蓝的甘油果糖溶液，再用针式切开刀点出切除边界。用针式刀幵口，用IT刀进行切开、剥离。术中如果出

4、血，用IT刀、TT刀或热活检钳进行电凝止血，若出血不止可用止血夹止血。尽量完整剥离病变，如果剥离困难可用圈套器协助电切。术后固定标本，直接送至病理科进行病理检查。术中奋麻醉医师全程监测患者麻醉状态下生命体征变化。器械护士负责递送器械；巡冋护士负责观察病情，递送用物。2结果27例患者顺利完成手术，无大出血等严重并发症发生。2例患者术中出现穿孔，经钦夹闭合，胃肠减压等保守治疗后痊愈。无一例转外科手术治疗。3护理3.1术前护理3.1.1心理护理：ESD手术是一项新开展技术，许多患者对此有所顾虑。护士应加强宣教和心理支持，向患者及家属介

5、绍手术过程、优点，使患者及家属有充分的思想准备。所有患者均收入院进行治疗，予血常规、生化及血型检查，必须确定患者出、凝血吋间为正常才能进行ESD。术前告知患者接受ESD的风险，征得患者同意并签字。3.1.2患者准备：术前须行凝血功能检査，包括血小板计数、凝血酶原吋间或国际标准化比等，指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予纠正后实施ESD。服用抗凝药的患者，需要心内科医师评估原发病的风险大小，并酌情停药。术晨当日禁食，更换病员服。患者进入手术室后，协助患者取合适体位，气管插管者仰卧位，静脉麻醉者取屈膝左侧卧位，予心电监护，吸氧

6、3L/分，右手前臂建立静脉通道。3.1.3器械准备：内镜粘膜下剥离术使用器械：奥林巴斯内镜、高频电发生器、针式切开刀，末端绝缘手术刀（IT刀）、三角形末端手术刀（TT刀）、圈套器、热活检钳等。吸引器处于完好备用状态，并备好手术及抢救用药。3.2术中配合3.2.1麻醉配合：ESD手术耗吋较长，患者在清醒状态下难以耐受，特别是上消化道手术过程中分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等，一般在全麻、气管插管的状态下进行较为安全［2】。术前应对患者的病情及全身状况进行全面评估，以便决定所采用的麻醉方式。对不具备以上麻

7、醉要求的单位，不主张开展ESD。建议上消化道ESD采用插管全麻，下消化道ESD采用静脉麻醉。护士要紧密配合麻醉医师诱导和气管插管等麻醉操作，协助监护和并发症的处理。3.2.2手术配合；操作步骤分为标记、粘膜下注射、边缘切开、剥离和创面处理［3］。护士要熟悉手术步骤，密切配合医师操作，积极协助处理术中并发症。术中出血可采用切开刀、止血钳或金属夹等处理；对裸露血管进行预防性止血，预防出血比止血更重要；对较小的黏膜下层血管，可用各种切幵刀或APC进行直接电凝；对较粗血管，用止血钳钳夹后电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水冲

8、洗创面，明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血，但APC对动脉性出血常无效。若上述止血方法不成功，可采用金属夹夹闭出血点，但常影响后续黏膜下剥离操作，血夹连续应用吋更应注意医护之间配合默契，及吋调整止血夹方向，方能达到最佳缝合效果。术中一旦发生穿孔，可