综述低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的原因和防治

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1、低位且肠癌保肛术后吻合口瘘的原因和防治屈景辉发生于距离肛缘3-6cm的直肠上皮源性恶性肿瘤位置谓之低位直肠癌［1］，我国低位直肠癌约占所有直肠癌的70%［2］。由于低位直肠癌的特殊性，吻合U瘘的发生率较其他部位明显增高。近年来，山于对直肠癌生物学行为和直肠局部解剖汄识的加深，以及吻合技术的提高和围手术期治疗的强化，尤其直肠系膜企切除术的啓•遍实施和吻合器的广泛应用，使低位直肠癌的保肛率逐年捉高。术P吻合口瘘是低位直肠癌保肛手术P敁主要并发症和死L：原因之一，国外文献报道直肠低位前切除术后吻合LI瘘发生率为10%〜20%［3］。1

2、.吻合U瘘临床表现关于水后吻合口瘘发生吋间，大多数发生在术后3-12d。主要表现为发热或体温下降后再度升高、卜腹部压捕、肌紧张、白细胞计数增高、引流管流岀稀薄脓性液体或引流量减少后再次增多且巾清亮转变为脓血性S:至带冇粪渣，肛门部坠胀不适。必要时行腹部B超检查可发现盆腔舐前有积液，考虑有吻合口瘘的可能时经慨前引流管注入造影剂，可发现造影剂进入吻合U内。瘘U明显者经直肠指检可了解瘘U人小及吻合U的完整程度。2.吻合口瘘原因及预防措施吻合U瘘发生的原因很复杂，包括局部和全身因素，而屮局部因素及术屮操作为主要原因。关于吻合口瘘的原因以

3、及预防措施冇以下几点：（1）吻合U血供不足。主要指吻合口远端或近端血运障碍。术Vi7d左右发生吻合I」瘘多由于血运障碍引起。过多过低及电凝烧灼止血可导致吻合U局部血运障碍，电凝损伤可波及周围5mm范围［4］。TME手术吋直肠全系膜切除后远端肠管无血运区过人，可能发生远端肠管的血运障碍，导致吻合口瘘，因此主张直肠系膜切除4cm［5］。此外，误伤系膜血管也可造成吻合口瘘，W此一定耍注意保护好左结肠动脉升支，在使川吻合器吻合前仔细检查冇无近端结肠及系膜扭转。（2）吻合口张力过大。低位莨肠癌切除远端直肠缺乏浆胶层保护，对张力耐受力差,界

4、易引起吻合口瘘。Averbach等［6］报道，在远端直肠长度不变情况下，近端结肠切除K:度增加，吻合U张力和瘘的发尔率增加。水后早期（水后4-5d）吻合口瘘部分因此原因引起。因此，充分游离降结肠和结肠脾曲，保证近端结肠有足够的距离，能有效的降低吻合口张力，减少吻合口瘘的发生。我们主张对于低位结直肠吻合者，近侧结肠游离其下端能超过耻骨联合5-8cm为宜，亦即所谓的近端结肠“坐”在直肠上。（3）吻合器操作不当：吻合器型号偏人异致肠壁菲薄或撕裂;吻合器吻合吋对合过松，导致钉合不全；对合过紧过度压榨肠雖，引起肠掙:组织糜烂，这也是引起水

5、后早期吻合口瘘原因之一。吻合器吻合吋，吻合器与抵钉座之间夾住肠外组织器官,如阴道后壁等，也讨导致吻合口瘘M•至并发直肠阴道瘘。有报道认为，低位直肠癌TME手术中双吻合器更冇优势［73。无论使用单吻合器还是双吻合器，在使川必须认真检查吻合器，结合肠管情况选择合适的II径。在术屮扣下吻合器扳机之前成确认有无艽他组织或纱布等被夹其屮，注意修剪份包缝合结扎后的肠娥多余组织，吻合完毕后取出吻合器常规检杏近远端的切割圈是否完整，以决定是否对吻合口进行修补。（4）骶而积液或感染：Hl于低位直肠癌前切除术后创而较大，术后骶前空虚，容易积血和积液

6、，诱发感染，影响吻合口愈合。术中创淅和吻合口严密止血，吻合前肛门直肠仔细消毒，吻合前P骶前腔大S生理盐水冲洗，慨前常规置引流管丼保持通畅，可降低骶前积液或感染机会，减少吻合II瘘的发生。（5）肠腔淸洁程度：包括严格的术前肠道准备和吻合前的经肛门直肠彻底冲洗及消毒，能降低局部感染机会，减少吻介口瘘的发生。（6）直肠腔内压力过高：直肠腔内止力过高及肠蠕动恢S后肠内容积聚对吻合口的影响是术后发生吻合口瘘的重耍危险W素之一。因此，术中放置吻合口支撑引流管行吻合口近端肠管减压不失为一种简便易行的方法，有利于吻合U的愈合。（7）其他因素：国

7、内外资料均显示，低位过肠癌前切除术后吻合II瘘与病人性别、年龄、营养状况，术前放化疗、长期使川激素，合并疾病（糖鉍病、从毒疝、凝血机制障碍等）等因素有关。男性相对女性骨盆狭小，手术操作W难，因此，男性病人低位直肠癌前切除术后更容易发生吻合口瘘，对男性病人苦癌灶位置偏低，选择术式应慎重，对老年、营养有良及合并其它疾病者，应积极治疗和控制合并疾病，纠正贫血、低蛋內血症，给予营养支持治疗，积极控制糖尿病患者的血糖水平，-•般控制在5.6-11.2m.nol/L（8］o另外，术毕充分扩肛，对超低位吻合应留S肛管'可减低肛管内压力，减少粪

8、液对吻合U的现化刺激，以减少术后吻合U瘘的发。1.关于预防性造瘘关于预防低位直肠癌TME术后吻合IJ瘘，许多学者主张对低位直肠癌前切除者常规进行预防性结肠或回肠造口［，«优点是：（1）降低吻合II漏的发生。对此观点文献屮尚有争议，部分作者认为即使行预防性造U,吻