低位直肠癌保肛术吻合口瘘原因及防治措施

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1、低位直肠癌保肛术吻合口瘘原因及防治措施【关键词】低位直肠癌;吻合口瘘;原因;治疗;预防直肠癌中以低位直肠癌多见，约占全部直肠癌的70%～75%。自1908年Miles倡导经腹会阴联合直肠癌切除术(Miles术)以来，此术式一直作为治疗低位直肠癌的金标准。近年来，随着人们对直肠癌淋巴引流以及远端浸润规律的深入了解及双吻合技术的广泛临床应用，以及人们对生活质量的高要求，使保肛手术不断地增加，扩大，患者的生活质量得到大大提高。可是吻合口瘘是低位直肠癌保肛术主要的早期和严重并发症之一。我科2003年8月至2008年10月期间使用吻合器行低位直肠癌保肛术165

2、例，对其临床资料进行总结，以探讨吻合口瘘防治措施。　　1临床资料　　1.1一般资料本组165例。男96例，女69例，年龄30～75岁，平均53岁。肿瘤下缘距肛缘4～7cm。组织学类型：高分化腺癌110例，中分化腺癌40例，低化腺癌10例，腺瘤恶变5例。Dukes分期：DukesA期105例，DukesB期50例，DukesC期10例。术中冰冻病理切片及术后石蜡病理切片均无肿瘤残留。　　1.2手术方法术前常规准备3d，器械选用常州康迪公司圆形弯头吻合器(28.531.5)以及专用的直肠荷包钳、带线的荷包线针(针能用持针钳卷曲)。手术体位、麻醉及腹部手

3、术操作同Miles术，均按全直肠系膜切除法(TME)要求，锐性分离直肠系膜脏层和壁层，确保系膜脏层不破损。后方游离至尾骨尖，系膜分离至肿瘤下5cm，前壁分离至前列腺尖端或直肠阴道隔。据乙状结肠长度适当游离降结肠，切除肿瘤近端15cm左右的肠管，近侧端借助荷包钳作荷包缝合，将吻合头端置于其内，收紧荷包、打结。用大直角钳在肿瘤的下缘夹闭直肠肠管，助手在会阴部用稀释的碘伏(1∶10)反复冲洗直肠肛管，术者此时向上牵拉直角钳在直角钳下距离癌灶2～3cm钳夹远端肠管，沿荷包钳缘切断肠管，移去标本，用荷包针经钳两孔穿入，到对侧0.5～1.0cm后，用持针钳夹住针

4、头旋转拔出将线引出，荷包缝合完成，术者扩肛，经肛门将吻合器插入直肠内，去除荷包钳，旋出中心杆，同时收紧荷包线并结扎于中心杆上，然后把结肠端吻合头与远端的中心杆对合，仔细检查确认结肠无扭转后，旋转旋钮到安全刻度，大量蒸馏水加5Fu冲洗盆腔。打开保险，击发，听到“咔”的一声表示切割和吻合完毕;保持15s左右，随后旋开吻合器取出吻合器检查上下切割圈是否完整，必要时将吻合前部和后部肌层加缝数针，可在盆腔内倒入生理盐水，自肛管向肛门内注气，以观察吻合口处有无渗漏。术中仔细检查吻合口可靠，无张力后，将吻合口置于盆底腹膜外，缝合盆腔腹膜并置双管引流，自左、右下腹

5、戳孔引出。术后每天进行适度扩肛，以降低肠腔压力，有利吻合口愈合。　　1.3结果本组165例，均行根治性切除，围手术期无1例死亡，未发生骶前大出血。术后吻合口瘘9例(5.4%)，均在术后第5～7d出现腹腔引流粪样液体和(或)有肠道气体排出，伴发热，白细胞10×109/L以上。肛门指检和冷光源肛门镜检查确诊为吻合口瘘。治疗措施我们对吻合口瘘的治疗原则：控制局部感染，改善全身营养状况，必须保持引流通畅和反复引流冲洗，术后留置尿管(8～9d)定期开放。结果本组9例术后吻合口瘘，除3例行横结肠造口术外,其余6例均行保守治疗后愈合。3例行横结肠造口术分别于术后1

6、个半月和2个月恢复，后行造瘘口关闭术。6例经双腔引流管持续生理盐水滴注冲洗，同时全身抗炎、禁食、肠外营养或后期肠内营养。15d后大便成型、冲洗液清亮，拔出引流管。　　3讨论　　3.1术后引起吻合口瘘的原因分析大量的临床资料表明,发生吻合口瘘是多方面因素造成的，国内报道吻合口瘘发生率为9%～25%[1]。随着双吻合技术的广泛应用，其发生率显著下降，约在2.5%～6.6%[2]。本组术后吻合口瘘9例(5.4%)，发生吻合口瘘的可能原因有:①吻合口张力大。邱辉忠等[3]主张吻合后的“新直肠”应松弛地躺在盆底。本组中有1例术中发现“新直肠”呈“索桥”状，术后

7、发生吻合口瘘。②术中脂肪垂清除过多、吻合口张力过大等因素引起吻合口局部血运不良。③各种与器械有关的问题发生率为6%，如吻合器型号偏大、吻合口两端组织太厚或者夹有其他组织、经肛门插入或拔出吻合器时用力粗暴等损伤远端直肠。④直肠癌切除创面较大，术后骶前空虚，容易积血积液，影响吻合口愈合。⑤直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容物积聚。⑥营养状况:吻合口瘘的发生与患者手术前后的营养状况直接相关。反映营养状况的指标包括体重、血浆白蛋白、转铁蛋白等营养不良的患者血浆白蛋白较低，蛋白分解大于合成，造成负氮平衡，术后易引起吻合口水肿，愈合能力下降导致吻合口瘘。手术前

8、后营养支持对提高患者的手术耐受力、减少术后并发症的发生,促使患者早日康复有积极的意义[4]。本组吻合口瘘中，