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1、介入配合治疗凶险型前置胎盘案例分析【】R714.43【】A【】1672-3783(2011)06-0227-01 凶险型前置胎盘”一词最早由国外学者Chattopadbyay提出,其含义指上次为剖宫产,此次妊娠为前置胎盘者,是妇产科少见但严重的并发症。其特点:经产妇、且前次剖宫产史者为高危人群,一般不易孕足月,早产及围生儿死亡率高,发生后易造成大出血,平均出血量可达3000~5000ml[1]。近年来国内发病率呈明显上升趋势[2]。以往的治疗以切除子宫为主,但对年轻的产妇易造成心理及生理极大的的伤害。随着介入技术在产科中的应用领域越来越广,日渐成为植入
2、性胎盘的治疗重要治疗手段。 本文就本院收治凶险型前置胎盘患者2例,将其诊治过程总结分析归纳如下: 一病例资料 病例一:患者,45岁,月经7天/30天,LMP2010-6-16,孕期无腹痛及阴道出血,于外院不规律产检,孕291周B超发现完全性前置胎盘,孕7月出现双下肢水肿,血压正常,B超提示完全性前置胎盘、胎盘植入不除外,MRI提示胎盘植入并侵及宫颈。2011年3月4日由孕产妇转诊中心转入我院。入院诊断:1.凶险型前置胎盘2.孕372周孕3产2LOA待产3.子痫前期(重度)4.妊娠期贫血(轻度)。2011-3-8于双侧输尿管置管后在联合麻醉下行“子宫下段
3、剖宫产术双侧子宫动脉栓塞术绝育术”,娩出一女活婴,术中出血2500ml,术中输液晶体1500ml、胶体2000ml,输血红悬4u、血浆400ml,术后输纤维蛋白原5g、血浆600ml。术后1小时阴道流血1140ml,诊断产后出血、弥散性血管内凝血。立即抢救,在全麻下行全子宫切除术,手术顺利,术中出血200ml,术中输液晶体1000ml、输血红悬4u、血浆1200ml。术后予腹腔引流,给予补液、解痉、降压、输血、预防感染。术后病理:胎盘植入并侵及宫颈。患者恢复好,产后7天痊愈出院。 病例二:患者,31岁,月经7天/30天,LMP2010-7-11,孕期无腹痛
4、及阴道出血,于外院产检。孕25周B超发现完全性前置胎盘,孕26周诊断妊娠期糖耐量异常,饮食治疗,血糖控制欠满意,未注射胰岛素。2011-3-10于外院住院,B超示完全性前置胎盘、胎盘植入不除外,2011年3月11日转入我院。入院诊断:1.凶险型前置胎盘2.孕351周孕4产1横位待产3.瘢痕子宫4.妊娠期糖耐量异常5.横位6.妊娠期贫血(轻度)。2011-03-29手术:膀胱镜探查膀胱,置输尿管导管,置动脉导管、髂内动脉球囊。在联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术绝育术”,娩出一男活婴,子宫前壁下段表面血管怒张,胎盘部分植入,缝扎双侧子宫动脉,行双侧髂内动脉球囊阻断
5、术后,取出绝大部分胎盘,子宫下段8字和cho氏法缝合止血,宫腔内置水囊压迫止血。血管造影指示下行左侧髂内动脉、右侧子宫动脉栓塞术。手术顺利,术中出血1800ml,术中输液晶体1000ml、胶体1000ml,输血红悬2u、血浆800ml,术中血压140-80/80-50mmHg,脉搏80-90次/分,尿量1000ml。术后血压120/80mmHg,脉搏86次/分。术后予腹腔引流,补液、抗感染,共输红悬6u、纤维蛋白原3g。术后24小时取出水囊,无明显阴道流血。患者恢复好,术后10天伤口拆线出院。 二讨论 凶险型前置胎盘由Chshattopadyay首先报道
6、并定义:前次为剖宫产,此次妊娠为前置胎盘者[3]。目前更多学者建议既往有剖宫产史,此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险型前置胎盘[4]。发生率约1%~5%,若有1次剖宫产术史者则其发生率为14%~24%,有2次剖宫产术史者为23%48%,有3次剖宫产术史者为35%~50%[5]。有报道认为,任何有凶险型前置胎盘的孕妇皆应小心评估保留子宫之可能性,一旦有合并侵犯子宫颈时,子宫切除等积极治疗应予采行,以期减少并发症及死亡。当出现不可控制的大出血时,子宫切除的决策应当机立断[6]。 因该两例凶险型前置胎盘患者均强烈要求保留子宫。故我院在这为两位患者实施剖宫
7、产手术时,均申请介入科协同手术。由于介入支持,减少了术中出血量,且患者二成功保留了子宫。病例一的病理证实胎盘植入较深并植入全部宫颈,故栓塞子宫动脉不能完全阻止髂内动脉宫颈的分支,填纱因宫颈软、宫口松,不易达到压迫止血的目的。另该患者高龄(45岁)伴子痫前期(重度),不适宜保留子宫。病例二MRI显示宫颈管未侵犯,术中用气囊栓塞髂内动脉后剥离胎盘并缝扎止血,同时栓塞相应的动脉,同时还在宫腔放置了水囊,短时间内迅速止血,减少了术中出血量,取得了保留子宫的成功。另外在缝合止血时,用cho氏法较传统的“8”字缝合止血效果更好。 综合这两个案例,提醒我们在今后遇到类似
8、患者时,对于患者是否适宜保留子宫,术前应作出准确评估
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